吳承惠 徐斐斐 (寧波市鄞州區(qū)橫溪中心衛(wèi)生院 315131)

為提高對糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程中并發(fā)肺結(jié)核的認(rèn)識，提高早期確診率，我們選擇1995年至2008年糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程中發(fā)生肺結(jié)核，且被誤診的本院病例68例進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般情況 68例中男38例，女30例；中位年齡44歲。所有患者治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病以單用糖皮質(zhì)激素為主，僅3例應(yīng)用地塞米松。并發(fā)肺結(jié)核時間為糖皮質(zhì)激素應(yīng)用2～18個月?；A(chǔ)疾?。合?6例(23.5%)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡14例(20.6%)，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎13例(19.1%)，腎小球腎炎、腎病綜合征各5例(各7.4%)，混合型結(jié)締病、血小板減少性紫癜、強直性脊柱炎各4例(各5.9%)，結(jié)節(jié)病3例(4.4%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱45例(66.2%)，咳嗽28例(41.2%)，咳痰26例(38.2%)，胸痛15例(22.1%)，咯血12例(17.6%);乏力33例(48.5%)，盜汗10例(14.7%)，午后潮熱6例(8.8%);無癥狀9例(13.2%);肺部可聞及濕啰音10例(14.7%)。

1.3 輔助檢查 血沉第1h＜15mm 7例(10.3%)，＞15mm 61例(89.7%)。PPD檢查陽性13例(19.1%)，陰性55例(80.9%)。結(jié)核抗體陽性15例(22.1%)，陰性53例(77.9%)。病變部位：典型部位25例(36.8%)，不典型部位43例(63.2%)。病變范圍：上肺野14例(20.6%)，中肺野28例(41.2%)，下肺野26例(38.2%)。病變形態(tài)密度：均勻一致的片絮狀陰影42例(61.8%)，不均勻一致的片絮狀陰影18例(26.5%)，不均勻粟粒狀影11例(16.2%)，團塊狀影7例(10.3%)。病變性質(zhì)：滲出性病變42例(61.8%)，干酪樣病變15例(22.1%)，有空洞形成19例(27.9%)，增殖病灶11例(16.2%)。

1.4 誤診疾病 誤診為肺炎36例(52.9%)，肺膿腫15例(22.1%)，肺部感染9例(13.2%)，肺部腫瘤8例(11.8%)。誤診時間為20天至5個月，平均77天。

1.5 確診方法 所有病例經(jīng)痰找抗酸桿菌陽性32例(47.1%)，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢病例確診11例(16.2%)，經(jīng)痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性8例(11.8%)，經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療病灶明顯吸收而確診12例(17.6%)，手術(shù)證實5例(7.4%)。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 基礎(chǔ)疾病繼續(xù)保持原治療方案，所有病例根據(jù)肝腎功能的狀態(tài)制定個體化化療方案，采用全程督導(dǎo)管理模式，療程9～12個月。本組62例(91.2%)經(jīng)抗結(jié)核藥物治療1～3個月后臨床癥狀改善，復(fù)查胸部X線，病灶明顯吸收，痰找抗酸桿菌陰性。2例(2.9%)因肝功能嚴(yán)重?fù)p害無法繼續(xù)抗結(jié)核治療痰菌仍為陽性；1例(1.5%)因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)而停藥治療；3例(4.4%)在抗結(jié)核治療過程中死于全身衰竭。

2 誤診分析

2.1 臨床表現(xiàn)不典型 因某些基礎(chǔ)疾病需較大劑量或較長時間使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥，因而易導(dǎo)致機體白細(xì)胞免疫功能低下。本組病例顯示，結(jié)核抗體陽性率僅22.1%，結(jié)核菌素陽性率僅19.1%，紅細(xì)胞沉降率升高為89.7%。在糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物的干擾下，肺結(jié)核可缺乏呼吸道癥狀，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型。肺結(jié)核常見臨床表現(xiàn)，如咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、乏力、盜汗、午后潮熱等癥狀的出現(xiàn)率均低于50%；而以發(fā)熱最為突出，占66.2%。筆者分析可能為免疫防御受損所致。

2.2 缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn) 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并發(fā)的肺結(jié)核與普通肺結(jié)核比較，前者多表現(xiàn)為均勻一致的片絮狀陰影，缺乏成人繼發(fā)性肺結(jié)核的多形性特征，病灶常見于非肺結(jié)核好發(fā)部位，且多分布于雙肺中下肺葉。本組病例就是如此。

2.3 缺乏對應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并發(fā)肺結(jié)核的認(rèn)識 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并發(fā)肺結(jié)核的患者，首診大多數(shù)到非結(jié)核?？凭驮\，如咳嗽到呼吸內(nèi)科就診，胸悶氣促到心內(nèi)科就診，如果這些專科醫(yī)務(wù)人員缺乏對肺結(jié)核的警惕性和專業(yè)知識，則會延誤診斷與治療。本組誤診間質(zhì)性肺炎、慢性支氣管炎伴繼發(fā)感染的患者，經(jīng)抗感染治療后病灶吸收不明顯，誤認(rèn)為是抗生素不敏感而頻繁更換抗生素，終因效果不佳，才考慮合并肺結(jié)核的可能，誤診時間均超過1個月。