楊 璐,曹悅鞍,彭朝勝,張文洛,夏 菁,謝文秀

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)是一種特殊類型的慢性胰腺炎,目前臨床報道逐漸增多[1]。我科近期收治1例AIP,結(jié)合文獻復(fù)習(xí)其臨床表現(xiàn)及診治特點,以提高對AIP的認識。

1 臨床資料

患者,男性,54歲,因“消瘦 6個月,上腹部飽脹不適伴黃疸1個月余”,于2010年12月26日入院。患者于入院前6個月開始無明顯誘因出現(xiàn)進行性消瘦,6個月內(nèi)體質(zhì)量減輕約7 kg,同時發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大,未予重視。入院前1個月余患者出現(xiàn)上腹部飽脹不適、惡心,伴皮膚、黏膜黃染,尿呈深黃色,并進行性加重;無發(fā)熱及腹瀉等癥狀。無糖尿病病史,無煙酒不良嗜好。查體:鞏膜及全身皮膚黃染;頸部、鎖骨上、腹股溝可觸及數(shù)個腫大淋巴結(jié),最大1 cm×2 cm,活動度可,無壓痛;雙側(cè)頜下腺腫大,3.0 cm×4.0 cm,質(zhì)軟,無壓痛;心肺未聞及異常;腹平軟,左上腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,未觸及包塊;肝脾肋下未及,雙下肢無水腫。

輔助檢查,①實驗室檢查(括號內(nèi)為正常值):丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)252 U/L(5～40 U/L),天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)128 U/L(8～40 U/L),γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)391 U/L(7～ 50 U/L),總膽紅素(TBIL)61μmol/L(6.1～23.8μmol/L),直接膽紅素(DBIL)21μmol/L(0～4.6μmol/L);免疫球蛋白:IgG 47.9 g/L(11.52～14.22 g/L),IgA 0.51 g/L(2.01～2.69 g/L),IgM 1.09 g/L(0.84～1.32 g/L);補體 C3 320 mg/L(790～ 1 520 mg/L),補體C4＜16.7 mg/L(160～380 mg/L);血清蛋白電泳:白蛋白33%(59.8%～72.4%),α1球蛋白3.5%(1.0%～3.2%),α2球蛋白 10.2%(7.4%～12.6%),β球蛋白 6.5%(7.5%～12.9%),γ球蛋白46.8%(8.0%～15.8%);紅細胞沉降率(ESR)89 mm/1 h(0～15 mm/1 h);抗自身抗體、抗可提取的核抗原(ENA)抗體七項均陰性;類風(fēng)濕因子178 U/ml(＜20 U/ml);糖抗原 199(CA199)3.2 U/ml(0～25 U/ml);血抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。②腹股溝淋巴結(jié)活檢:慢性淋巴結(jié)炎。③胰腺CT:胰頭增大,胰尾斑點狀低密度影,肝內(nèi)膽管擴張。④磁共振胰膽管造影術(shù)(magnetic resonance chdangi-pancreatography,MRCP):肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管中上段擴張,胰腺彌漫性增大腫脹并胰周脂肪壞死,膽總管(胰腺段)及胰管狹窄。⑤正電子發(fā)射體層攝影術(shù)/計算機體層攝影術(shù)(PET/CT):胰腺彌漫性腫大,呈臘腸樣改變,葡萄糖代謝彌漫性增高,胰管狹窄;肝內(nèi)膽管擴張;雙側(cè)鎖骨下及雙側(cè)腋窩、上臂皮下、兩肺門、縱隔、盆腔、腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié),葡萄糖代謝增高。

2 結(jié)果

入院后診斷自身免疫性胰腺炎,治療上予以潑尼松片(0.6 mg/kg×65 kg)40 mg口服,1/d;1個月后開始逐漸減量(每2周減量5 mg),建議至維持量5 mg,維持1～2個月;同時予以保肝、對癥治療。服藥1個月后復(fù)查ALT 20 U/L,AST 28 U/L,γ-GT 21 U/L,TBIL 9.7 μmol/L,DBIL 3.5 μmol/L,免疫球蛋白 IgG 16.9 g/L,γ球蛋白16.3%,類風(fēng)濕因子32.5 U/ml,ESR 15 mm/1 h;MRCP復(fù)查肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管未見擴張,胰腺彌漫性輕度腫脹,膽總管胰腺段略變窄,較1個月前病變明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)病情仍在隨訪中。

3 討論

3.1 概述及病因 AIP是1995年由Yoshida[2]命名,描述了一類與自身免疫異常相關(guān)的慢性胰腺炎,是一種全身系統(tǒng)性疾病,不僅影響胰腺,還可累及包括膽管、唾液腺、腹膜后和淋巴結(jié)等其他器官[3]。日本學(xué)者曾報道AIP占慢性胰腺炎的5%～6%[4],多見于中老年男性,主要臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸。放射學(xué)特征是胰腺彌漫性或局灶性水腫,伴胰管和(或)膽總管狹窄。受累器官一般呈纖維炎癥性改變,可見T淋巴細胞和IgG4豐富的漿細胞浸潤。

AIP確切發(fā)病機制尚不明確,目前認為,AIP以自身免疫性炎癥反應(yīng)過程為特征,AIP患者血清中IgG4、抗碳酸酐酶抗體和一些其他自身抗體可升高,但這些抗體是致病的一個環(huán)節(jié)或是治病過程中炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物尚不清楚。

3.2 實驗室檢查 高γ球蛋白血癥和免疫球蛋白IgG升高,尤其是IgG4升高一直被認為是AIP的特征性指標(biāo)[5]。血清淀粉酶和脂肪酶可正常或輕度升高,梗阻性黃疸時肝功能常有明顯改變。AIP一般有自身免疫的血清標(biāo)志物,包括抗核抗體、抗乳鐵蛋白抗體和抗平滑肌抗體等。

3.3 影像學(xué)檢查 AIP的影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫增大的胰腺,一般伴有彌漫或節(jié)段性狹窄的主胰管。①超聲顯示彌漫腫大的胰腺,伴有斑點狀低回聲;胰頭和腫塊亦呈現(xiàn)低回聲;有時可發(fā)現(xiàn)肝外膽管擴張和膽囊增大,并可伴有膽管壁和膽囊壁的明顯增厚。②典型的CT表現(xiàn)是胰腺彌漫性腫大,可呈“臘腸樣”[6],以胰頭為主,增強后中度強化。胰周脂肪間隙變小,表現(xiàn)為“暈環(huán)”征[6]。常見胰腺局部淋巴結(jié)腫大。③MRCP檢查主要表現(xiàn)為主胰管彌漫性或節(jié)段性狹窄,主胰管的分支消失;膽總管胰腺段狹窄,膽囊增大及近端膽管擴張等情況[7]。內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic,ERCP)特異性改變?yōu)橹饕裙軓浡曰蚬?jié)段性狹窄。④PET/CT結(jié)果顯示部分患者氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)濃聚,治療后可恢復(fù)正常,部分患者也可出現(xiàn)與胰腺癌類似的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(fibrinogen degradation product,FDP)濃聚現(xiàn)象。也有報道FDG在胰腺的中度聚集,如伴有雙側(cè)頜下腺及部分淋巴結(jié)內(nèi)積聚,則有助于AIP的診斷。

3.4 病理 AIP的病理表現(xiàn)具有特征性,鏡下呈現(xiàn)管腔中央纖維炎性表現(xiàn),淋巴漿細胞樣浸潤和靜脈炎,可出現(xiàn)胰腺外分泌組織破壞,浸潤淋巴細胞多為IgG4+和CD4+、CD8+漿細胞,可有少量B淋巴細胞[8]。在臨床上,胰腺的解剖位置決定了手術(shù)前常難以進行活檢獲得病理診斷,故AIP的診斷主要還依靠影像學(xué)及實驗室檢查。

3.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷 AIP是一類與自身免疫相關(guān)的特殊類型的慢性胰腺炎,通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、血清學(xué)等檢查一般可明確診斷。2006年日本胰腺病協(xié)會在原2002年版本的基礎(chǔ)上,發(fā)布了新的自身免疫性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],包括3項內(nèi)容:①影像學(xué)檢查顯示主胰管彌漫或節(jié)段性狹窄伴有管壁不規(guī)則且胰腺彌漫或局灶性腫大;②實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血清γ球蛋白、IgG或IgG4水平升高,或發(fā)現(xiàn)自身抗體如抗核抗體或類風(fēng)濕抗體;③組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)淋巴細胞、漿細胞浸潤和纖維化。3項指標(biāo)均符合,或者指標(biāo)①加上指標(biāo)②或③即可診斷自身免疫性胰腺炎。

AIP易被誤診為胰腺癌,但其治療和預(yù)后完全不同,因此鑒別診斷尤為重要。AIP在表現(xiàn)為梗阻性黃疸、局灶性腫塊并伴有主胰管或膽總管的狹窄時,需要與胰腺癌相鑒別。還需要與酒精性胰腺炎相鑒別,酒精性胰腺炎有長期的大量飲酒史,一般是急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果;影像學(xué)特點為胰腺萎縮,主胰管不規(guī)則擴張,常伴有胰腺實質(zhì)鈣化、胰管內(nèi)結(jié)石或假性囊腫形成?？傊?根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查γ球蛋白與IgG(或 IgG4)水平、血清CA199水平、自身抗體檢測以及影像學(xué)等是鑒別診斷的關(guān)鍵。

3.6 治療 AIP的治療同其他免疫性疾病相似,對激素治療較敏感[10]。潑尼松的初始劑量一般為0.6 mg/(kg?d),維持2～4周后,根據(jù)實驗室檢查及影像學(xué)恢復(fù)程度,可每1～2周減5 mg,直至維持劑量2.5～5 mg/d,持續(xù)2～3個月。激素治療有效者,一般表現(xiàn)為胰腺本身的病變顯著改善,膽管梗阻解除,黃疸減輕;血清檢查γ球蛋白、IgG4水平會顯著下降;胰腺外受累及的臟器表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。大部分患者在癥狀好轉(zhuǎn)后可逐漸停用激素,血清學(xué)及影像學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)是AIP終止治療的良好指標(biāo)。極少數(shù)患者需要每天5～10 mg潑尼松的維持劑量,也有個別患者無需使用激素癥狀可自行緩解。目前資料顯示AIP預(yù)后良好。

AIP雖然發(fā)病率不高,但由于中國人口基數(shù)大,病例可能并不在少數(shù)。隨著對該病認識的不斷深入,將有助于臨床對其進行早期診斷與治療。

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