邵永勝，　張應(yīng)天，　彭開勤，　余　陽，　馮　燕，　朱　嶺，　劉　文，　吳文良

手術(shù)是胃癌治療的主要手段。關(guān)于胃體癌和遠(yuǎn)端胃癌的胃切除范圍已達(dá)成共識(shí)，唯有近端胃癌，是行近端胃切除術(shù)抑或全胃切除術(shù)仍存爭(zhēng)議[1]。作為胃癌根治手術(shù)的組成部分，脾切除的目的是切除脾門(No.10)淋巴結(jié)和脾動(dòng)脈干(No.11)淋巴結(jié)。但隨著對(duì)脾臟免疫功能的不斷認(rèn)識(shí)和手術(shù)病例的積累與總結(jié)，脾切除在胃癌手術(shù)中的價(jià)值開始受到質(zhì)疑[2]。直到近年，關(guān)于近端胃癌手術(shù)是切脾還是保脾的討論仍在進(jìn)行[3]。

鑒于此，我們分析進(jìn)展期近端胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，以期為進(jìn)展期近端胃癌的胃切除范圍以及是否需要聯(lián)合切脾提供臨床病理學(xué)依據(jù)。

1　資料和方法

1.1　病例選擇

選擇江漢大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科1989年1月—2010年10月有完整病理學(xué)檢查資料的進(jìn)展期近端胃癌87例，均為根治性切除手術(shù)病例；早期胃癌和非R0切除病例皆除外。87例中男性66例，女性21例；年齡26～83歲，中位年齡59歲。

1.2　手術(shù)范圍

2001年12月底以前收治29例，15例行近端胃切除術(shù)，切除淋巴結(jié)1～3組、4s組、7～16組，常規(guī)切除脾、左半胰和食管下段6 cm，行食管-殘胃吻合；14例因癌腫累及胃體行全胃切除術(shù)，切除淋巴結(jié)為1～16組和110組[4]。2002年1月以后收治58例，全部行全胃切除術(shù)，切除淋巴結(jié)為1～16組和110組；常規(guī)保留胰腺，切除脾臟和食管下段6 cm，行食管-空?qǐng)鯮oux-en-Y吻合。為了保證資料的統(tǒng)一性和可比性，本研究沿用日本胃癌研究協(xié)會(huì)(Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC)1999年修訂的第13版胃癌處理規(guī)約中的淋巴結(jié)分組編號(hào)。

1.3　淋巴結(jié)取材和檢查

采用淋巴結(jié)顯示技術(shù)[5]，將手術(shù)標(biāo)本用10%福爾馬林固定，丙酮和無水乙醇脫脂，0.3%美藍(lán)染色，然后在透光下按解剖學(xué)位置逐組取出淋巴結(jié)。所有淋巴結(jié)常規(guī)石蠟包埋切片，測(cè)量淋巴結(jié)最大直徑，最大徑≥5 mm淋巴結(jié)作長(zhǎng)徑3平面各2張切片，最大徑<5 mm淋巴結(jié)作連續(xù)6張切片；淋巴結(jié)切片行HE染色和細(xì)胞角蛋白免疫組化染色，光鏡下判斷有無癌轉(zhuǎn)移。

1.4　研究方法

(1)記錄每例患者的淋巴結(jié)數(shù)目和大小(最大直徑)，計(jì)算淋巴結(jié)總數(shù)和平均值(用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示)。(2)計(jì)算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)/總例數(shù))，分析有癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小。(3)計(jì)算每組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。本組87例中，僅1例病檢找到No.110淋巴結(jié)且無癌轉(zhuǎn)移，故將No.110淋巴結(jié)去除，分別計(jì)算No.1～16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；此外，因胃左動(dòng)脈周圍(No.7)淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈周圍(No.8)淋巴結(jié)和腹腔動(dòng)脈周圍(No.9)淋巴結(jié)在手術(shù)標(biāo)本中難以區(qū)分開來，故將此3組淋巴結(jié)合為No.7～9一并計(jì)算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

2　結(jié)果

2.1　淋巴結(jié)數(shù)目及大小

87例手術(shù)標(biāo)本溶脂后共檢出淋巴結(jié)4 828枚(30～157枚)，平均(55.49±20.19)枚/例。4 828枚淋巴結(jié)最大徑1～22 mm，其中最大徑≤5 mm的淋巴結(jié)占80.39%(3 881/4 828)。

2.2　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

本組87例中71例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率81.61%。有癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)共918枚，其中最大徑≤5 mm的淋巴結(jié)占61.22%(562/918)，最大徑≥10 mm的淋巴結(jié)占11.87%(109/918)。

2.3　胃周1～16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

No.1～4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為40.22%、44.83%、79.31%和66.67%，No.5和No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為21.84% 和14.94%，No.7～9淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為56.32%，No.10和No.11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為34.48% 和19.54%，No.12～16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為2.30%、1.15%、0%、0%和14.94%。

3　討論

3.1　胃癌根治術(shù)的基本原則

美國癌癥聯(lián)合會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)規(guī)定，胃癌手術(shù)結(jié)束時(shí)有肉眼可見的癌殘留為R2切除，鏡下發(fā)現(xiàn)癌殘留為R1切除，無癌殘留為R0切除[6]。胃癌根治術(shù)只有做到R0切除方為治愈性手術(shù)，否則屬姑息性治療[7]。Nazli等[8]的多變量分析結(jié)果表明，R0切除對(duì)延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間有益，是胃癌獨(dú)立的預(yù)后因素?？梢姡赴└涡g(shù)的基本原則是R0切除。這就要求足夠的胃切除范圍和淋巴結(jié)切除范圍，以及必要的鄰近器官或組織的切除[9]。

3.2　淋巴結(jié)檢查數(shù)目與N分期

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況是影響胃癌預(yù)后的重要因素之一，淋巴結(jié)(N)分期則是判斷胃癌預(yù)后的重要指標(biāo)。美國NCCN網(wǎng)(The National Comprehensive Cancer Network) 2010年版胃癌指南要求，胃癌手術(shù)切除時(shí)，檢查淋巴結(jié)數(shù)目最低不能少于15枚。Ichikura等[10]報(bào)道，為了確保胃癌手術(shù)后N分期的準(zhǔn)確性，N0期病例要求至少切除10～15枚淋巴結(jié)送檢，N1～3期病例要求送檢≥20枚淋巴結(jié)；如果切除、送檢淋巴結(jié)≥30枚，術(shù)后N分期可能會(huì)更準(zhǔn)確。本研究87例進(jìn)展期近端胃癌手術(shù)檢查淋巴結(jié)平均55枚/例，每枚淋巴結(jié)作連續(xù)6張切片HE染色和細(xì)胞角蛋白免疫組化染色檢查，因而能夠較準(zhǔn)確反映進(jìn)展期近端胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和N分期。

3.3　淋巴結(jié)大小與手術(shù)范圍

本組87例手術(shù)標(biāo)本溶脂后共檢出淋巴結(jié)4 828枚，其中最大徑≤5 mm的淋巴結(jié)占80.39%；有癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)共918枚，其中最大徑≤5 mm的淋巴結(jié)占61.22%。這是對(duì)胃癌手術(shù)中通過手感和目測(cè)判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移這一傳統(tǒng)方法的否定，應(yīng)該引起臨床外科醫(yī)師的重視。手術(shù)醫(yī)師如果根據(jù)手感和目測(cè)的判斷結(jié)果任意縮小淋巴結(jié)切除范圍，勢(shì)必導(dǎo)致腫瘤殘留，最終影響胃癌手術(shù)效果。因此，唯有規(guī)范的淋巴結(jié)切除術(shù)，才能保證胃癌根治性手術(shù)療效。

3.4　No.5和No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃切除范圍

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，No.1～4和No.7～9淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高(40.22%～79.31%)，No.16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.94%，而No.12～15淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低(0～2.30%)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近[11-14]。提示進(jìn)展期近端胃癌手術(shù)時(shí)，重點(diǎn)是清除No.1～4、No.7～9和No.16淋巴結(jié)，No.12～15淋巴結(jié)的切除可適當(dāng)簡(jiǎn)化。

值得注意的是，本組病例No.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21.84%，No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.94%。文獻(xiàn)報(bào)道No.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0～7.0%，No.6淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0～13.0%[11-14]?？梢姡M(jìn)展期近端胃癌手術(shù)必須清除No.5和No.6淋巴結(jié)。因?yàn)橹挥薪Y(jié)扎胃右血管和胃網(wǎng)膜右血管，于十二指腸球部斷腸，才能清除No.5和No.6淋巴結(jié)，故進(jìn)展期近端胃癌需行全胃切除術(shù)。

3.5　No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與聯(lián)合脾切除

D2淋巴結(jié)切除術(shù)是進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。按照日本胃癌處理規(guī)約規(guī)定，No.10和No.11淋巴結(jié)屬近端胃癌的第二站淋巴結(jié)，只有切除脾臟才能清除No.10和No.11淋巴結(jié)，故標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)切除術(shù)需聯(lián)合切除脾臟。保留脾臟清除脾門淋巴結(jié)，淋巴結(jié)殘留率可達(dá)74.7%，不可能達(dá)到R0切除目的[15]。因此，進(jìn)展期近端胃癌被認(rèn)為是聯(lián)合脾切除術(shù)的適應(yīng)證[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為34.48%，No.11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.54%；文獻(xiàn)報(bào)道No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.16%～33.00%，No.11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.40%～34.00%[11-14,17-18]；均支持進(jìn)展期近端胃癌手術(shù)時(shí)聯(lián)合脾臟切除術(shù)。

總之，進(jìn)展期近端胃癌是否聯(lián)合脾切除雖然一直存在爭(zhēng)議，一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危的病例宜聯(lián)合脾切除，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)進(jìn)展期近端胃癌宜常規(guī)聯(lián)合脾切除，清除No.10和No.11淋巴結(jié)。因?yàn)榱馨徒Y(jié)切除范圍越大,切除淋巴結(jié)數(shù)目越多，患者的預(yù)后越好[19-21]。我們支持后者觀點(diǎn)。

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