楊穎 盧奕 周行濤

機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK)作為優(yōu)化表層切削手術(shù)的代表，不僅安全有效，保留角膜后基質(zhì)，且術(shù)后角膜霧狀混濁(Haze)的發(fā)生率大為降低［1］。但如使用不當(dāng)，亦會造成意想不到的嚴重并發(fā)癥。在此我們報道1例Epi-LASIK術(shù)中用錯刀片發(fā)生角膜穿孔并伴外傷性白內(nèi)障的病例，以引起屈光手術(shù)醫(yī)師的重視。

1 資料與方法

患者女性，22歲。右眼Epi-LASIK術(shù)中意外致視力下降12 h。2011年4月15日患者在外院行雙眼Epi-LASIK時發(fā)生意外，造成右眼角膜穿通傷，而中止手術(shù)并修補傷口。左眼未手術(shù)。術(shù)前屈光度:右眼 －3.75 D，矯正視力1.0，左眼 －4.00 DS，矯正視力1.0。外院予右眼妥布霉素地塞米松眼膏、妥布霉素地塞米松滴眼液、20%甘露醇靜脈滴注行降眼壓和抗炎治療。2011年4月16日就診于我院急診，右眼視力眼前手動，非接觸式眼壓計:右眼 30.8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼11.9 mm Hg。右眼結(jié)膜混合充血，角膜水腫，角膜后沉著物(－)，下方可見240°縫線在位;前房不淺，前房內(nèi)充滿黏彈劑和皮質(zhì)，Tyn(+);11:00～3:00虹膜離斷，晶狀體缺如;僅顳側(cè)周邊皮質(zhì)殘留，后囊膜情況窺不清;玻璃體中度絮狀混濁，眼底窺不清(封三圖1)。左眼無明顯異常。B超檢查示:雙眼玻璃體前中段少量點狀回聲，后脫離帶狀回聲不明顯，雙眼內(nèi)未探及明顯視網(wǎng)膜脫離回聲帶。右視盤前帶狀回聲，右眼眼眶X線片未見明顯異物影。診斷:右眼角膜穿通傷修補術(shù)后，右眼Epi-LASIK并發(fā)癥，右眼無晶狀體眼，右眼激發(fā)性高眼壓，雙眼屈光不正。予醋甲唑胺+氯化鉀口服，馬來酸噻嗎洛爾滴眼液控制眼壓，并予頭孢曲松鈉2 g+地塞米松10 mg靜脈滴注、妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎。入院后繼續(xù)抗炎和降眼壓治療，前房反應(yīng)減輕，眼壓恢復(fù)正常;完善術(shù)前準備，擬行右眼人工晶狀體懸吊術(shù)。術(shù)中吸除殘留皮質(zhì)、沖洗前房后發(fā)現(xiàn)后囊膜完整，直接將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，未行懸吊手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)虹膜無法縫合，故剪除部分離斷虹膜。術(shù)后第1天右眼眼壓指測Tn，右眼視力 0.3，+1.00 DS，矯正視力0.5;結(jié)膜混合充血，角膜輕微水腫(封三圖2)，角膜后沉著物(－);前房深淺尚可，Tyn(+);虹膜11:00～3:00缺失;人工晶狀體位正;玻璃體輕度絮狀混濁，視網(wǎng)膜未見明顯異常。

2 討論

屈光手術(shù)的安全性是根本，表層優(yōu)化設(shè)計也是為了保留更多的殘余基質(zhì)床。LASIK的并發(fā)癥主要與角膜瓣有關(guān)，包括游離瓣、不全瓣、瓣的皺褶、瓣下上皮植入以及感染等［2］。Epi-LASIK沒有相關(guān)角膜瓣的并發(fā)癥，但術(shù)中仍可有角膜緣出血、上皮瓣游離、淺切或深切等［3］。曾有文獻［4］報道制作上皮瓣時導(dǎo)致基質(zhì)分離的病例，而本文報道的角膜切穿是罕見嚴重并發(fā)癥。該例患者角膜穿通傷診斷明確，考慮最可能原因在于:是否將Epi-LASIK刀片誤用為銳利刀片而造成角膜穿通。因為上皮刀設(shè)計為鈍刀，走行速度和刀片的震速與基質(zhì)刀不同。若誤將“快刀”刀片用于上皮分離，切入基質(zhì)風(fēng)險增大。最重要的預(yù)防措施是分清銳刀與鈍刀標志，避免誤裝。其他也應(yīng)該考慮和注意的方面包括:第一，不能排除術(shù)中負壓異常。通常在運刀時眼內(nèi)壓為65～90 mm Hg，若壓力過高，擠入刀刃與緣間隙的組織增加，容易切過厚。若存在壓力不勻，會使切開面不平整，過低的眼壓則可能導(dǎo)致過薄瓣等。維持恒定可靠的眼內(nèi)壓是關(guān)鍵，在術(shù)前需完成自動檢測，走刀前再依要求復(fù)測。第二，是否與使用Epi-LASIK刀具的規(guī)范操作程序有關(guān)。Epi-LASIK刀在正式制上皮瓣前，要求先完整走一次刀，觀察刀片的震動及運動的均勻性;同時，需聽到負壓到位時的提示音。

本例患者治療的首要目標是在預(yù)防感染的基礎(chǔ)上盡量提高視力，人工晶狀體Ⅰ期還是Ⅱ期植入值得探討。在控制感染的前提下，盡可能選擇安全術(shù)式。在后囊膜完整的情況下，首選囊袋內(nèi)人工晶狀體植入術(shù)。而對于－4.00 D左右的中度近視，是否有足夠的理由選擇Epi-LASIK術(shù)式。文獻［5］和我們的經(jīng)驗都說明，準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)對于此類患者是較優(yōu)選擇。由于手術(shù)人群大多是沒有其他眼病的屈光不正人群，原來矯正視力良好，患者對手術(shù)的預(yù)期值要高于其他眼科手術(shù)，因此，每個屈光手術(shù)醫(yī)師都必須嚴格掌握適應(yīng)證，嚴格遵守操作規(guī)范，以杜絕發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

［1］戴錦暉，褚仁遠，周行濤，等.Epi-LASIK應(yīng)用現(xiàn)狀及進展［J］.眼科新進展，2010，30(10):994-996.

［2］Schallhorn SC，Amesbury EC，Tanzer DJ.Avoidance，recognition，and management of LASIK complications［J］.Am J Ophthalmol，2006，141(4):733-739.

［3］周行濤，王曉瑛，褚仁遠.飛秒激光、LASEK/Epi-LASIK及ICL手術(shù)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2010:58.

［4］Chen YM，Hu FR，Su PY，et al.Bilateral complicated stromal dissections during mechanical epikeratome separation of the corneal epithelium［J］.J Refract Surg，2009，25(7):626-628.

［5］O＇Keefe M，Kirwan C.Laser epithelial keratomileusis in 2010-a review［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2010，38(2):183-191.