朱敬 顧興華

口腔-上頜竇瘺常見(jiàn)于上頜磨牙拔除后、根管治療時(shí)操作過(guò)深、上頜骨囊腫或腫瘤切除后等，瘺孔形成往往導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的化膿性上頜竇炎，所以在治療上頜竇炎的同時(shí)必須修復(fù)瘺孔。目前修復(fù)口腔-上頜竇瘺的方法有2種:軟組織法和骨組織法。其中前者最常用，它包括帶蒂頰脂墊瓣法、頰側(cè)黏骨膜瓣法和腭黏骨膜瓣法等。我科利用鼻內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合單側(cè)軸型腭瓣治療口腔-上頜竇瘺25例，術(shù)后均取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年7月～2010年10月，我科收治的口腔-上頜竇瘺患者25例，均為單側(cè)病變，其中男性14例、女性11例;年齡16～62歲，平均38歲;病程1個(gè)月～2年。全部病例術(shù)前均行鼻竇冠狀位和橫斷位薄層CT掃描，并拍攝牙片，由此大致判斷病變范圍。其中，1例在口腔科行上頜骨囊腫切除后1個(gè)月左右出現(xiàn)臨床癥狀;13例在行根管治療后出現(xiàn)臨床不適;8例曾有反復(fù)發(fā)作的根尖膿腫病史，未進(jìn)行口腔內(nèi)科治療;1例曾有外傷性上頜骨骨折病史;2例無(wú)明確誘因。主要臨床癥狀:單側(cè)鼻腔流膿涕，鼻內(nèi)有臭雞蛋味，陣發(fā)性頭痛，偶有漱口后有水自鼻腔內(nèi)流出。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 均采用局部麻醉。術(shù)前30 min，肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g，肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪0.1 g。將1%丁卡因25 mL+1‰腎上腺素3 mL配制的黏膜表面麻醉液浸濕的棉片放置于嗅裂、中鼻道、中鼻甲前后緣、下鼻道及總鼻道，行鼻腔黏膜表面麻醉3次，5 min/次。以1%利多卡因(含微量腎上腺素)行中鼻甲前端、鉤突前方黏膜下浸潤(rùn)麻醉;患側(cè)犬牙窩黏膜下局部浸潤(rùn)麻醉;患側(cè)腭大孔神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.2 手術(shù) 在 Storz鼻內(nèi)鏡下行 Messerklinger術(shù)。切除鉤突，敞開(kāi)篩漏斗，暴露上頜竇自然開(kāi)口。以該自然開(kāi)口為起點(diǎn)和中心向前后擴(kuò)大，保證上頜竇自然開(kāi)口下緣黏膜完整。吸盡竇腔內(nèi)膿性分泌物。以骨錐自患側(cè)犬牙窩穿透上頜竇前壁骨質(zhì)，進(jìn)入竇腔，拔出錐芯。自錐管內(nèi)置入鼻內(nèi)鏡，仔細(xì)觀察竇腔底壁，尋找瘺孔，明確患牙。之后在患牙牙齦黏膜下行局部浸潤(rùn)麻醉，并拔除患牙。充分暴露瘺孔，清除瘺孔周圍部分牙槽骨質(zhì)，切除患牙與上頜竇瘺口的周圍組織，在鼻內(nèi)鏡下用刮匙將竇腔側(cè)瘺孔周圍病變進(jìn)行清理。設(shè)計(jì)基底位于近側(cè)的單側(cè)軸型腭瓣。腭瓣內(nèi)包含腭前動(dòng)脈血管神經(jīng)束。注意將腭瓣與受區(qū)創(chuàng)面相連，便于轉(zhuǎn)移。按設(shè)計(jì)切開(kāi)腭瓣，游離其前緣，由骨膜下向后仔細(xì)剝離，直至暴露腭大孔。在此過(guò)程中，注意勿損傷腭大動(dòng)脈。轉(zhuǎn)移腭瓣修復(fù)瘺口:為避免腭瓣遠(yuǎn)端張力過(guò)大，可以先縫合腭側(cè)齦緣，再將腭瓣游離端與頰側(cè)牙齦黏骨膜做褥式縫合。硬腭暴露骨面及修復(fù)區(qū)域以碘仿紗條做荷包加壓。上頜竇腔內(nèi)不填塞，僅以藻酸鈣中鼻道填塞止血。圖1為腭瓣制作及修復(fù)瘺口示意圖。

圖1.腭瓣制作(左圖)及修復(fù)瘺口(右圖)示意圖

1.2.3 術(shù)后處理 全身抗感染治療1周，注意抗厭氧菌藥物的應(yīng)用;術(shù)后次日取出鼻腔填塞物;術(shù)后1周拆除荷包，觀察腭瓣成活情況，尤其注意其前端游離緣與頰側(cè)牙齦黏骨膜的愈合狀況。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 成功:術(shù)后1周拆除碘仿紗條荷包后見(jiàn)轉(zhuǎn)移腭瓣色澤良好，與頰側(cè)牙齦黏骨膜縫合處完全愈合，黏膜無(wú)腫脹、滲出。2周后見(jiàn)原瘺孔消失，周圍黏膜完整光澤，鼓氣無(wú)漏氣。失敗:術(shù)后1周拆除碘仿紗條荷包后見(jiàn)轉(zhuǎn)移腭瓣腫脹，持續(xù)滲出，與頰側(cè)牙齦黏骨膜愈合不良。2周后重新有瘺管形成。

1.4 典型病例 患者男性，37歲。以左鼻腔流膿涕，伴有臭雞蛋味2年為主訴于2009年10月13日入院。曾于2年前在外院口腔科對(duì)B5進(jìn)行根管治療。入院前鼻竇薄層冠狀位CT掃描提示:左上頜竇內(nèi)占位、牙源性上頜竇炎、真菌性上頜竇炎。體格檢查:左側(cè)中下鼻甲略腫脹，中鼻道可見(jiàn)膿性分泌物，左側(cè)上頜竇區(qū)輕壓痛。B5叩擊痛。牙片提示:B5根尖處低密度影。經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備，按上述方式采取局部麻醉，按Messerklinger術(shù)式進(jìn)行左側(cè)中鼻道開(kāi)窗，見(jiàn)上頜竇腔內(nèi)積膿，膿液吸出后有臭雞蛋味;以骨錐穿破上頜竇前壁，置入鼻內(nèi)鏡，在角度鏡下可以看到B5根尖處上頜竇底壁骨質(zhì)吸收，局部肉芽生長(zhǎng)。為確保黏膜安全緣，拔除B4、B5。在鼻內(nèi)鏡直視下自中鼻道開(kāi)窗處置入切割吸引器，清理瘺口竇腔側(cè)炎性肉芽并送病理。竇腔內(nèi)生理鹽水沖洗。按上述方式準(zhǔn)備患側(cè)軸型腭瓣，將腭瓣轉(zhuǎn)移至瘺口處，先縫合腭側(cè)齦緣，再將腭瓣游離端與頰側(cè)牙齦黏膜褥式縫合。硬腭骨創(chuàng)面及腭瓣表面以碘仿紗條做荷包加壓。左側(cè)中鼻道內(nèi)以藻酸鈣填塞。術(shù)后全身抗感染治療，次日抽出鼻腔填塞物。1周后逐步松解加壓荷包，見(jiàn)瘺口處黏膜色澤好，無(wú)紅腫、滲出。硬腭骨創(chuàng)面假膜覆蓋，創(chuàng)面縮小。出院后2周復(fù)查，見(jiàn)原瘺孔周圍黏膜光滑、完整，硬腭處骨創(chuàng)面黏膜愈合佳。左側(cè)鼻腔流涕及異味完全消失，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

25例患者均Ⅰ期愈合，成功率達(dá)100%。術(shù)后隨訪1個(gè)月～3年，全部患者創(chuàng)面愈合良好，無(wú)供區(qū)功能障礙。復(fù)查鼻竇CT見(jiàn)上頜竇自然口引流通暢，竇腔內(nèi)炎癥未復(fù)發(fā)。

3 討論

緣于上頜骨與上頜后磨牙的解剖學(xué)特點(diǎn)，牙源性上頜竇炎在臨床上比較常見(jiàn)。從薄層CT掃描上可見(jiàn)，部分患者的上頜竇底壁與上頜后磨牙根尖之間僅隔以菲薄的骨板，甚至僅覆以黏膜。這些患者會(huì)因粗暴拔牙、根管治療不當(dāng)、反復(fù)根尖感染和頜面部外傷而致口腔-上頜竇瘺，從而引起逆行感染，上頜竇炎反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。牙源性上頜竇炎不一定都存在上頜竇自然口的阻塞，但在上頜竇瘺孔修復(fù)的同時(shí)必須提供理想的竇腔引流通道，以促進(jìn)竇腔內(nèi)炎癥恢復(fù)。相對(duì)于傳統(tǒng)的下鼻道上頜竇造口術(shù)的閉合率高、引流作用小而言［1］，經(jīng)過(guò)正確處理的上頜竇自然開(kāi)口顯然更符合竇腔的引流生理需要，而實(shí)現(xiàn)這樣的正確處理無(wú)疑要靠鼻內(nèi)鏡技術(shù)。鼻內(nèi)鏡技術(shù)充分利用了“功能性鼻竇手術(shù)”理念，對(duì)病變上頜竇進(jìn)行中鼻道“開(kāi)窗”。“窗”的大小應(yīng)根據(jù)上頜竇的病變范圍確定，不宜過(guò)大，盡可能減少對(duì)竇腔微環(huán)境的影響。注意:在利用鼻內(nèi)鏡擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口時(shí)，應(yīng)選擇前后方向，盡量保證竇口下緣黏膜的完整性［2］，使之符合鼻竇黏膜黏液毯的生理引流要求。手術(shù)中對(duì)瘺孔竇腔內(nèi)側(cè)病變黏膜的處理也很重要。經(jīng)典上頜竇根治術(shù)在上頜竇內(nèi)病變的處理方面，瘺孔的竇腔側(cè)存在視野盲區(qū)［3］。自犬牙窩穿刺徑路置入鼻內(nèi)鏡，可直觀地觀察到病變范圍。在確定及拔除病牙后，自中鼻道開(kāi)窗處置入切吸器，精確地對(duì)瘺口竇腔內(nèi)側(cè)病變進(jìn)行清理，從而避免了損傷正常黏膜，為愈合提供了條件。

一般而言，拔除患牙后，小的口腔上頜竇瘺孔可自行閉合，而瘺孔＞7 mm時(shí)則需用鄰近組織瓣關(guān)閉［4］。腭黏骨膜瓣因?yàn)楹穸冗m宜、組織致密，與受植床接觸充分，抗感染能力強(qiáng)，是修補(bǔ)口腔上頜竇瘺的理想材料。轉(zhuǎn)移單側(cè)軸型腭瓣操作簡(jiǎn)便，可以很好地封閉瘺孔，臨床應(yīng)用廣泛［5］。設(shè)計(jì)單側(cè)軸型腭瓣時(shí)，需注意避免張力過(guò)大，否則會(huì)因黏膜瓣的生理性退縮和血供不良導(dǎo)致組織修復(fù)能力及抗感染能力下降，從而引起修補(bǔ)失敗。若瘺孔范圍較大，可通過(guò)削低牙槽嵴，適當(dāng)游離頰側(cè)健康牙齦黏膜對(duì)位縫合，以減少?gòu)埩ΑＧ谐癜陼r(shí)長(zhǎng)寬之比不宜超過(guò)2∶1以保證血供，應(yīng)緊貼骨面進(jìn)行，避免損傷緊貼骨膜行走的腭大動(dòng)脈。

總之，鼻內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合單側(cè)軸型腭瓣修復(fù)口腔上頜竇瘺，治療因逆行感染導(dǎo)致的上頜竇炎療效確切、操作簡(jiǎn)便、I期愈合率高，值得臨床推廣。

［1］胡偉，樊智娟.鼻內(nèi)鏡治療口腔上頜竇瘺32例報(bào)告［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(47):13.

［2］李源，周兵.實(shí)用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:93.

［3］段乃超，楊威，張燕.口腔上頜竇瘺修補(bǔ)46例分析［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，19(6):573.

［4］邱蔚六，張震康.口腔頜面外科學(xué)［M］.5版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:78-79.

［5］朱蘭省.組織瓣在口腔上頜竇瘺修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(14):57-58.