陳傳英

1953年，瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明了塞丁格技術(shù)(seldinger technique)［1］。這是一種經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲、導(dǎo)管交換方式將導(dǎo)管置入血管內(nèi)的技術(shù)。而改良塞丁格技術(shù)將原塞丁格技術(shù)中單一功能的擴(kuò)張器改變?yōu)閿U(kuò)張器、插管鞘組件，便于從外周血管置入插管鞘送入中心靜脈導(dǎo)管。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來我國引入了更成熟的穿刺技術(shù)——超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)。我科采用此技術(shù)為25例乳腺癌術(shù)后患者行經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)進(jìn)行輸液化療獲得成功，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2010年11月在我科經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的乳腺癌根治術(shù)后患者25例，術(shù)前均未行新輔助化療。KPS評分均≥60分，預(yù)計生存期＞3個月?；颊呔鶠榕裕挲g23～73歲，中位年齡48歲。心電圖、血常規(guī)、肝腎功能檢查均正常，無化療及置管禁忌證。所有患者在穿刺前均簽署穿刺損傷操作同意書。置管部位:22例貴要靜脈，1例肱靜脈，1例頭靜脈，1例頸外靜脈。

1.2 置管材料

超聲引導(dǎo)機(jī)1臺，三向瓣膜式PICC導(dǎo)管1根，改良塞丁格穿刺針1套，導(dǎo)針器1套，耦合劑1袋，PICC穿刺包 1套，無菌衣 1件，0.1%利多卡因1支，0.9%氯化鈉溶液 500 mL 1瓶，75%酒精、0.5% 碘爾康各1瓶，無菌無粉手套2付，正壓接頭1個，無菌透明敷貼1張，無菌20 mL注射器2付，1 mL注射器1付。

1.3 置管方法

(1)患者平臥，健側(cè)上臂外展90°，超聲掃描定位。本組25例均選擇健側(cè)上肢肘上2～3 cm處進(jìn)針，以貴要靜脈為首選，測量置入長度及臂圍。(2)給患者戴口罩、帽子，建立無菌區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，手眼合一在超聲引導(dǎo)直觀下進(jìn)針，平穩(wěn)送入導(dǎo)絲，局部麻醉，擴(kuò)皮，送擴(kuò)張器，置血管鞘，退擴(kuò)張器與導(dǎo)絲，緩慢平直送入導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入10 cm左右時，讓患者頭轉(zhuǎn)向操作者，下頜緊貼胸鎖關(guān)節(jié)，防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。(3)助手用超聲探頭進(jìn)行頸內(nèi)靜脈檢查，以防導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈。本組有2例在探頭掃描時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端位于頸內(nèi)靜脈，退出20 cm后調(diào)整患者體位再送入導(dǎo)管，后經(jīng)攝片檢查確定導(dǎo)管末端達(dá)到上腔靜脈;用探頭在置管側(cè)鎖骨上窩及鎖骨下反復(fù)掃查，防止導(dǎo)管誤入鎖骨下靜脈，確定無異位插管后穩(wěn)妥固定。(4)陪同患者進(jìn)行常規(guī)X線攝片，檢查導(dǎo)管末端位置。(5)填寫維護(hù)手冊及各地區(qū)維護(hù)醫(yī)院，向患者及家屬詳細(xì)講解置管后化療的注意事項。

2 結(jié)果

25例患者均選擇肘上貴要靜脈穿刺，有22例一次成功置管，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈。1例因在松壓脈帶時用力過猛，導(dǎo)致穿刺針異位，導(dǎo)絲無法送入，重新選擇肱靜脈穿刺成功;1例送管15 cm時遇有阻力，掃描發(fā)現(xiàn)在肩鎖關(guān)節(jié)處血管徑變細(xì)，拔出后經(jīng)頭靜脈成功置入;1例掃描評估血管時發(fā)現(xiàn)上臂血管管徑不足3 mm，經(jīng)頸外靜脈成功置入。本組總穿刺置管成功率為100%，其中1次置管成功率為88%(22/25)。

本組留置中心靜脈導(dǎo)管時間最長的達(dá)8個月，最短者已有20余天，帶管期間無1例發(fā)生靜脈炎、血栓、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 應(yīng)用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC的優(yōu)勢

化療是乳腺癌的積極治療手段之一［2］。對早期患者根治術(shù)后行輔助化療，能提高治愈率，延緩復(fù)發(fā)時間。對晚期患者行化療結(jié)合其他治療，能緩解病情并延長生存期。乳腺癌患者術(shù)后常會出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫，活動受限，乏力，感覺麻木等，不宜在患側(cè)上肢行靜脈穿刺，而患者常需要多療程的化療，因此選擇安全可靠的靜脈輸液途徑就成了重要問題。行PICC置管輸液，可減輕化療藥物對周圍血管內(nèi)膜的損傷，降低藥物的局部不良反應(yīng)，保證化療藥物的安全輸入。PICC置管在過去十幾年中都是采用肉眼觀察在肘窩或肘下靜脈進(jìn)行盲穿，此法定位不精確，常需反復(fù)穿刺，增加了局部組織損傷，血腫、感染、靜脈炎的發(fā)生率高，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。采用超聲引導(dǎo)技術(shù)輔助插管能直接觀察血管的解剖結(jié)構(gòu)，清楚辯別動靜脈，確定導(dǎo)管走向，實(shí)時引導(dǎo)穿刺進(jìn)入血管腔，因而大大提高了穿刺的準(zhǔn)確性、快捷性，避免損傷周圍組織，增加了導(dǎo)管-血管密閉性，減輕患者的痛苦，減少了因藥物外滲等不良因素造成的護(hù)患矛盾，是目前PICC置管成功率高、安全性好的方法之一。Yaghmai等［3］報道，對343例患者在超聲引導(dǎo)下行PICC的置管成功率為98.8%。國內(nèi)鮑愛琴等［4］報道，分別用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)和傳統(tǒng)方法行PICC置管各65例，前者的1次穿刺成功率和置管成功率為98.5%(64/65)和100%(65/65)，明顯優(yōu)于后者的 81.5%(53/65)和84.6%(55/65)。本組25例的總成功率為100%，一次置管成功率為88%(22/25)，復(fù)穿置管成功率為12%(3/25)。

3.2 超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管前后的護(hù)理

3.2.1 置管前護(hù)理 心理護(hù)理是置管前護(hù)理中最重要的，緊張、恐懼心理易致血管收縮，影響穿刺靶血管的選擇。因此，穿刺前須詳細(xì)了解患者的病情，講解化療知識，傾聽患者訴求，針對其顧慮給予心理疏導(dǎo)。必要時，請置管成功的患者現(xiàn)身說法，消除患者的緊張情緒。同時，要告知PICC的優(yōu)缺點(diǎn)，以及操作過程中需要配合的注意事項，在患者及其家屬充分了解同意的前提下簽署損傷性治療同意書。

3.2.2 置管后護(hù)理 置管后，穿刺部位用無菌紗布覆蓋，外加無菌透明貼牢固固定。24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察局部有無滲血，如有滲血隨時換藥，保持局部清潔干燥。教會患者置管術(shù)后的基本維護(hù)知識:日常生活中避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重;夏天穿中長袖襯衣，遮蓋置管處;冬季在穿刺點(diǎn)上方沿內(nèi)衣縫隙處拆開，裝上拉鏈，既便于觀察及輸液，又可防止受涼。由取得PICC資格證的護(hù)士負(fù)責(zé)健康宣教及電話隨訪，隨時指導(dǎo)患者解決自我護(hù)理過程中遇到的難題，確保PICC的安全留置。

［1］ 熊巨光，王永進(jìn)，顧建儒.實(shí)用血管穿刺技術(shù)大全［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:131.

［2］ 沈鎮(zhèn)宙，陳燦銘.可手術(shù)乳腺癌系統(tǒng)性輔助化療［J］.臨床外科雜志，2005，13(5):265-266.

［3］ Yaghmai B，Owens CA，Warner D.Peripherally inserted central catheters［J］.Semin Intervent Radiol，1998，15(3):305-314.

［4］ 鮑愛琴，聞曲，劉為紅.超聲引導(dǎo)下使用改良塞丁格技術(shù)行PICC 置管效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(1):57-58.