王 偉 綜述 周 曉 審校

腫瘤整形外科相關(guān)化療的應(yīng)用與展望

王 偉 綜述 周 曉 審校

由于腫瘤存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤整形外科手術(shù)往往要求有一定療程的術(shù)前誘導(dǎo)化療和術(shù)后鞏固化療，化療無疑對手術(shù)療效存在影響，但目前對此缺乏系統(tǒng)研究。通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，探討腫瘤整形外科手術(shù)相關(guān)化療的范疇及作用，相關(guān)化療的適應(yīng)證，化療與腫瘤整形外科的相互影響，化療藥物種類及療程選擇，腫瘤整形外科手術(shù)綜合治療問題及化療的個(gè)體化等問題。

腫瘤整形外科 化療 修復(fù)重建

【Summary】Due to the risk of tumor recurrence or metastasis,postoperative chemotherapy is commonly used in tumor plastic surgery.Chemotherapy does have a great impact on treatment outcome,but it is lack of systematic study.This paper reviews related literatures so as to explore the areas,the role and the indications of tumor plastic surgery with related chemotherapy,the interaction between chemotherapy and tumor plastic surgery,the choice of chemotherapeutics and the course of chemotherapy,the comprehensive treatment of tumor plastic surgery and personalized chemotherapy.

腫瘤整形外科是腫瘤外科的一個(gè)分支，綜合了腫瘤外科、整形外科的理論和技術(shù)，是以腫瘤根治性切除后的修復(fù)重建為特征的外科邊緣學(xué)科。其治療范圍主要是腫瘤切除后的皮膚、黏膜、肌肉、神經(jīng)、骨骼及某些器官缺損的修復(fù)和重建，手術(shù)方法包括以自體、異體、異種組織或人造生物材料等來修復(fù)組織器官的缺損或畸形[1－2]。由于腫瘤存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤整形外科手術(shù)往往要求有一定療程的術(shù)前誘導(dǎo)化療和術(shù)后鞏固化療，化療無疑對修復(fù)重建存在影響，但目前對此缺乏系統(tǒng)研究，本文就腫瘤整形外科相關(guān)化療的應(yīng)用與展望進(jìn)行綜述。

1 腫瘤整形外科相關(guān)化療的范疇及作用

作為一門新興的邊緣學(xué)科，腫瘤整形外科相關(guān)化療的范圍尚未有明確的界定，已有的國內(nèi)外文獻(xiàn)多將其與根治術(shù)的術(shù)前新輔助化療和術(shù)后輔助化療混為一談，不能很好地體現(xiàn)化療在腫瘤整形外科中的特征和作用。廣義的腫瘤整形外科化療包括整形手術(shù)前后的一切化療，狹義的整形外科化療特指為保證手術(shù)順利實(shí)施和防止腫瘤復(fù)發(fā)而在整形手術(shù)前后相對較短的一段時(shí)間內(nèi)施行的化療。本文所涉及的化療主要指狹義的腫瘤整形外科化療。

腫瘤整形外科的術(shù)前化療屬于新輔助化療范疇，目前對于腫瘤整形術(shù)前化療的作用尚無系統(tǒng)研究，借鑒根治術(shù)前新輔助化療的已有研究結(jié)果[3－4]，整形術(shù)前化療具有以下優(yōu)點(diǎn)：①使腫瘤縮小，提高根治術(shù)的切除率，降低整形手術(shù)難度，甚至使整形手術(shù)免于進(jìn)行，從而盡可能地減少形態(tài)缺損和功能喪失。②消滅微小轉(zhuǎn)移灶，避免體內(nèi)可能潛伏的微小轉(zhuǎn)移灶在術(shù)后的快速增殖，使腫瘤細(xì)胞活力降低，在手術(shù)時(shí)不易播散。③可能殺滅對化療敏感的腫瘤細(xì)胞和消除亞臨床轉(zhuǎn)移灶，控制和減少整形術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)，從而間接保證整形外科的手術(shù)質(zhì)量和療效，提高手術(shù)成功率和手術(shù)價(jià)值。

術(shù)后化療是控制、消滅殘存和微小轉(zhuǎn)移灶的重要手段，在預(yù)防局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有積極作用[5]。大量研究證明，手術(shù)后殘存腫瘤細(xì)胞可大量進(jìn)入增殖周期，腫瘤生長加速，增殖比例增高，對化療的敏感性增高，此時(shí)盡早應(yīng)用有效化療藥物可取得最佳治療效果。因此，整形術(shù)后化療不僅能控制局部腫瘤復(fù)發(fā)、保證手術(shù)效果，同時(shí)也是消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、延長患者生命和改善術(shù)后生活質(zhì)量的重要手段。

2 腫瘤整形外科相關(guān)化療的適應(yīng)證及存在的問題

腫瘤整形外科具有特殊性，接受整形手術(shù)的患者，其腫瘤分期相對較早，或者是一些局部晚期而預(yù)計(jì)在綜合治療后長時(shí)間內(nèi)不會復(fù)發(fā)的腫瘤。只有在這種患者中才有可能實(shí)施比較成功的根治術(shù)和整形術(shù)，如果手術(shù)后不能獲得較長的生存期，那么其整形修復(fù)也就喪失了意義。對于局部晚期的腫瘤，給予適當(dāng)?shù)男g(shù)前化療患者不難接受，但對于相對早期的腫瘤，是否應(yīng)該給予術(shù)前或術(shù)后的化療，目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識，需要進(jìn)行大樣本、長時(shí)間的觀察研究。另外，針對腫瘤病程已進(jìn)入晚期，或是復(fù)發(fā)性腫瘤患者，之前已接受過包括根治術(shù)、放療、化療在內(nèi)的多程綜合治療[6]，是否需要化療及化療給予的最佳時(shí)期等，都有待進(jìn)一步的研究。

針對化療敏感的腫瘤，整形術(shù)前化療一般是有益的。而對于化療相對不敏感的腫瘤，術(shù)前化療有可能導(dǎo)致部分病例出現(xiàn)病情惡化、轉(zhuǎn)移或新的病灶，這部分患者給予術(shù)前化療的得失，尚需更多的研究來進(jìn)行論證。

隨著生命科學(xué)和生物化學(xué)的進(jìn)步，涌現(xiàn)了許多副反應(yīng)小、療效好的化療藥物；循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和多中心聯(lián)合研究的出現(xiàn)，使越來越多的化療方案日趨完善；腫瘤多學(xué)科綜合治療模式的運(yùn)用，使得化療在腫瘤治療中的作用得到了新的認(rèn)識，即使是一些對化療相對不敏感的腫瘤，也開始注重術(shù)后化療的研究。應(yīng)該說，術(shù)后化療在遏制腫瘤細(xì)胞生長和延長病人生存期方面做出了巨大的貢獻(xiàn)。出于對腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的恐懼，患者和醫(yī)師往往都樂意進(jìn)行一定療程的術(shù)后化療，因?yàn)榧词故菢O為成功的根治術(shù)和整形術(shù)也無法完全避免腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但是仍然有幾個(gè)問題值得注意：①早期腫瘤的整形術(shù)后是否需要化療？②化療不敏感腫瘤的整形術(shù)后是否需要化療？③化療與放療的序貫治療問題。這些問題目前均缺乏系統(tǒng)的相關(guān)研究，也沒有可供指導(dǎo)規(guī)范化治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步研究。

3 化療與腫瘤整形外科的相互影響

即使是普通整形手術(shù)，也需要有一定的創(chuàng)口愈合時(shí)間。而腫瘤的特殊性卻往往要求腫瘤整形術(shù)后進(jìn)行及時(shí)化療以減少腫瘤復(fù)發(fā)。對于一般情況較差的腫瘤患者，化療是否對整形手術(shù)后的組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合產(chǎn)生不良影響？借鑒新輔助化療與根治性手術(shù)治療的相關(guān)研究，一般認(rèn)為新輔助化療將增加手術(shù)的難度和術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)中出血量明顯增加、解剖游離血管難度增加、手術(shù)時(shí)間相對延長、術(shù)后心律失常發(fā)生率明顯增多、傷口延遲愈合等[8-10]。但也有部分研究認(rèn)為，新輔助化療并不會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的增加，化療對腫瘤整形患者的組織愈合并無明顯影響[11-12]。腫瘤整形外科往往涉及到多種組織瓣移植、多部位手術(shù)，甚至是異體組織的移植，是比較復(fù)雜而精細(xì)的手術(shù)。腫瘤整形外科手術(shù)成功的關(guān)鍵是腫瘤的徹底清除、不復(fù)發(fā)，并且修復(fù)組織生長良好，達(dá)到正?；蚪普５男螒B(tài)與功能。如果由于術(shù)前或術(shù)后化療而影響到組織修復(fù)，那么通過整形手術(shù)而達(dá)到外觀恢復(fù)和功能重建的目的就無法實(shí)現(xiàn)，實(shí)際上也就是整形手術(shù)的失敗。因此，研究化療對組織修復(fù)的影響，是設(shè)計(jì)修復(fù)重建手術(shù)方案、制定合理的化療療程必須要考慮的因素。

整形手術(shù)在修復(fù)人體功能的同時(shí)，也造成了機(jī)體的創(chuàng)傷，使患者對化療的耐受性降低，甚至難于完成既定的系統(tǒng)化療。如果術(shù)后并發(fā)局部壞死、感染等，則會進(jìn)一步延遲化療開始時(shí)間并影響化療的強(qiáng)度。而腫瘤患者術(shù)后的及時(shí)和積極化療是腫瘤治愈的關(guān)鍵，延誤化療或者不能完成系統(tǒng)化療可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、生存期縮短等負(fù)面影響。因此，在制定整形手術(shù)方案時(shí)應(yīng)該考慮到手術(shù)本身對術(shù)后化療和其他綜合治療的影響[13]。

4 化療藥物種類及療程選擇

目前，整形外科術(shù)前化療藥物較多，常用的有順鉑、美法侖、博來霉素、氨甲蝶呤等[14-16]，但缺乏比較標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。已有研究指出，不同化療藥物對骨腫瘤手術(shù)存在不同影響[17]。不僅如此，許多化療藥物會產(chǎn)生神經(jīng)毒性，如泰素、奧鉑等等，而且術(shù)前化療的周期目前也缺乏標(biāo)準(zhǔn)?；熤芷谶^少可能達(dá)不到控制腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的目的，化療周期過多又可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，甚至影響開展整形手術(shù)。因此，術(shù)前的輔助化療方案的藥物選擇，化療周期的設(shè)定等，都是亟待解決的問題。

同術(shù)前化療一樣，術(shù)后化療的方案也無定論。常用的化療藥物有吡柔比星、順鉑、依托泊甙等，其化療周期數(shù)的決定一般沿用根治術(shù)后輔助化療的相關(guān)研究，導(dǎo)致了腫瘤整形外科術(shù)后輔助治療的困難。術(shù)后化療方案的選擇和化療周期數(shù)的深入研究將有利于提高腫瘤患者的生存期并改善患者生存質(zhì)量，從而推動(dòng)整個(gè)腫瘤整形外科的發(fā)展。

5 腫瘤整形外科的綜合治療問題及化療的個(gè)體化

腫瘤是全身性疾病，各種治療手段都有其價(jià)值和局限性，單種治療方法就能治愈的腫瘤疾病為數(shù)極少，常常需要多種治療手段綜合運(yùn)用。這些綜合治療措施包括手術(shù)、放療、化療、生物治療、內(nèi)分泌治療和中藥治療等。只有多種手段的綜合運(yùn)用，才能達(dá)到最佳治療效果，改善病人的長期生存率和生存質(zhì)量。腫瘤整形外科無疑應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療措施，化療以及其他治療手段必須圍繞整形手術(shù)本身來進(jìn)行。腫瘤整形外科的原則是根治腫瘤、保存功能、修復(fù)重建和預(yù)防復(fù)發(fā)。因此，化療在整形外科中的使用原則就應(yīng)該是有利于整形外科手術(shù)的進(jìn)行，不影響根治腫瘤、有利于最大限度地保存功能、不妨礙組織修復(fù)和功能重建、最大限度地預(yù)防復(fù)發(fā)和改善生活質(zhì)量。此外，化療還應(yīng)當(dāng)解決好與放療、生物治療及中藥治療的相互關(guān)系及序列治療的問題。需要指出的是：綜合治療不是簡單的相加或拼湊，而應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、腫瘤的性質(zhì)和范圍，有計(jì)劃并合理地選用各種治療手段，制定出針對單個(gè)患者的最佳治療方案。腫瘤整形外科在制定治療計(jì)劃和實(shí)施治療方案時(shí)，應(yīng)與腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療以及頭頸外科、骨外科、乳腺外科、婦瘤科等相關(guān)學(xué)科密切合作，力爭在獲得良好整形效果的同時(shí)，延長患者的生存期并積極改善患者的生存質(zhì)量。

腫瘤整形外科的化療應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化問題。不同的患者，疾病種類不同，腫瘤的分期分型不同；即使是同一病種、同一病理類型和同一分期的患者，也存在著年齡、心理狀況和腫瘤異質(zhì)性等方面的差異。因此，應(yīng)根據(jù)具體患者的預(yù)期壽命、治療耐受性、期望的生存質(zhì)量以及腫瘤的異質(zhì)性并結(jié)合腫瘤的具體分型、分期來設(shè)計(jì)個(gè)體化的治療措施，進(jìn)行化療時(shí)不能過于機(jī)械，應(yīng)該在詳細(xì)了解腫瘤的預(yù)期療效和患者全身狀況的基礎(chǔ)上，制定恰當(dāng)?shù)男g(shù)前和術(shù)后化療方案，不能長期無限制地用藥或盲目加大劑量，否則不僅不能控制腫瘤，反而將導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，影響整形手術(shù)的進(jìn)行和阻礙術(shù)后的組織修復(fù)及功能重建。

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第11屆上海國際整形美容學(xué)術(shù)研討會暨首屆上海論壇、第11屆上海整形美容設(shè)備及器械展、中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會繼續(xù)教育班會議通知

由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（整復(fù)外科）主辦的"第十一屆上海國際整形美容學(xué)術(shù)研討會"暨"首屆上海論壇"將于2012年4月13～14日在上海光大會議中心舉行，中華醫(yī)學(xué)會整形外科分會繼續(xù)教育班同期舉行。會議期間，將同時(shí)舉辦目前國內(nèi)規(guī)模最大、參與廠商最多、種類最齊全的整形美容設(shè)備及器械展。具體安排如下：2012年4月12日報(bào)到，4月13～14日學(xué)術(shù)交流，4月15日手術(shù)錄像講解。

一、大會主要議題和內(nèi)容

⑴整形美容外科的新設(shè)備、新技術(shù)的臨床應(yīng)用及效果分析；⑵面部輪廓的塑造及手術(shù)技巧；⑶面部、頸部皮膚松弛的對策；⑷脂肪抽吸及體型重塑的技巧及臨床應(yīng)用；⑸毛發(fā)種植技術(shù)的進(jìn)展及操作要點(diǎn)；⑹注射類微創(chuàng)技術(shù)的新進(jìn)展及臨床應(yīng)用；⑺激光設(shè)備在臨床應(yīng)用中的最新進(jìn)展；⑻器官再造的手術(shù)設(shè)計(jì)和臨床操作技術(shù)；⑼血管畸形類疾病的手術(shù)與非手術(shù)治療；⑽瘢痕治療的進(jìn)展，以及激光技術(shù)治療瘢痕的操作要點(diǎn)；⑾急診手外科的治療原則，以及后期治療手段；⑿各種先天性畸形的治療原則及方法介紹；⒀淋巴水腫的非手術(shù)治療。

二、手術(shù)錄像講解的主要內(nèi)容

⑴眼周美容手術(shù)的操作要點(diǎn)；⑵鼻整形手術(shù)的操作要點(diǎn)；⑶體型重塑的設(shè)計(jì)原則和抽脂手術(shù)中的技巧介紹；⑷面部年輕化手術(shù)規(guī)范；⑸面部輪廓塑造的手術(shù)技巧；⑹各種皮瓣的應(yīng)用技巧；⑺毛發(fā)種植的操作技術(shù)；⑻器官再造時(shí)的設(shè)計(jì)思路、操作原則以及手術(shù)技巧；⑼各種瘢痕的針對性治療措施。更多手術(shù)示教內(nèi)容,第二輪通知公布。 三、征文要求

800字以內(nèi)的摘要一份，按照目的、方法、結(jié)果、結(jié)論四部分撰寫。注明作者的姓名和單位及聯(lián)系方式。投稿可采用發(fā)送word文本電子版文稿。凡論文錄用者，頒發(fā)論文錄用正式通知，論文摘要將刊入大會論文匯編。征稿截止日期：2012年2月28日。聯(lián)系電話：021-27231699-5125，E-mail:yanjunjie222@163.com。大會網(wǎng)站www.shanghaiprs.org。

四、會議注冊

大會國內(nèi)代表（港澳臺地區(qū)除外）在2012年2月28日之前注冊的，注冊費(fèi)為人民幣1000元/人，在2012年2月28日之后及現(xiàn)場注冊的，注冊費(fèi)為人民幣1200元，住宿自理。參加會議者均可取得國家級繼續(xù)教育I類學(xué)分10分。手術(shù)示教費(fèi)用另計(jì)，500元/人。

五、會務(wù)承辦

本次大會的會務(wù)工作由上海泓博會展公司承擔(dān)。會務(wù)咨詢：李萌。聯(lián)系電話：021-62801061，13916575244。詳情請?jiān)L問大會網(wǎng)址www.shanghaiprs.org（可在線投稿和注冊）。

中華醫(yī)學(xué)會整形外科學(xué)分會

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

2011年12月

A Study of Tumor Plastic Surgery with Related Chemotherapy

WANG Wei1,ZHOU Xiao2.1 Department of Clinical

Oncology,2 Department of Plastic Surgery,Hunan Tumor Hospital,Changsha 410013,China.Corresponding author:ZHOU Xiao(Email:cccdon@sina.com).

Tumor plastic surgery;Chemotherapy;Repair and reconstruct

R730.53

B

1673－0364（2011）06－0355－03

2011年9月15日；

2011年10月24日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.06.017

湖南省衛(wèi)生廳課題基金(B2005142)；

410013 湖南省長沙市 湖南省腫瘤醫(yī)院腫瘤科（王偉）；整形外科（周曉）。

周曉（Email:cccdon@sina.com）。