孔曉東 張?chǎng)?王丹一

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）手術(shù)時(shí)間短，要求麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、并發(fā)癥少。鹽酸瑞芬太尼具有起效迅速、持續(xù)輸注半衰期短，并且其代謝不受肝腎功能的影響[1]特點(diǎn)，復(fù)合異丙酚特別適合于短時(shí)手術(shù)麻醉。本研究旨在比較瑞芬太尼復(fù)合異丙酚持續(xù)微量泵輸注與靜吸復(fù)合全麻的效果和差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者60例，年齡34～55歲，體重55～70kg，隨機(jī)分為異瑞組（A組，n=30）和異氟醚組（B組，n=30）。所有患者肝、腎功能正常，無(wú)高血壓、冠心病病史。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注阿托品0.5m g，苯巴比妥鈉0.1g。兩組均使用廣西威利方舟TCI—Ⅱ型微量泵，A組異丙酚輸注方法采用短小手術(shù)的10—8—6方案，即首次靜注1m g/kg后，馬上開始持續(xù)輸注10mg/（kg·h），10m in后減為8mg/（kg·h），20m in后減為6m g/（k g·h）至手術(shù)結(jié)束前20m in停藥；瑞芬太尼輸注前設(shè)定患者體重，配藥濃度（50μg/m L，即2m g瑞芬太尼稀釋到40m L），誘導(dǎo)0.5～1μg/kg（緩慢推注給藥，時(shí)間不少于30s），其后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，速度范圍0.15～2μg/（k g·m in），直至手術(shù)結(jié)束前5m in停藥。B組麻醉誘導(dǎo)異丙酚1.5m g/kg，芬太尼2～3μg/kg，吸入異氟醚1～2M AC維持。兩組患者誘導(dǎo)均靜注維庫(kù)溴胺6mg，術(shù)中間隔45～60m in追加維庫(kù)溴胺2m g，手術(shù)結(jié)束前30m in停用肌松藥。

1.3 觀察指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率，SPO2，記錄麻醉前（T0）、插管前（T1）、插管后（T2）、切皮后（T3）、切皮后5m in（T4）、切皮后30m in（T5），HR、BP變化以及蘇醒時(shí)的咽喉反射恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)采用方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、術(shù)前ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)變化±s）

表1 兩組患者麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)變化±s）

注：與T0相比，*P＜0.05,*P＜0.01；與A組相比，#P＜0.01

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP A組 30 117.2±20.1 83.25±17.3** 93.75±13.2* 98.25±13.58* 94.5±11.2* 99.2±10.5*（mm Hg） B組 30 118.5±18.7 97.5±18.8 124±20.2# 134±27.3# 135±28.2# 126±18.4# DBP A組 30 75.6±16.5 53.2±9.8** 57.2±11.2** 58.5±15.5** 59.3±12.2** 61.5±11.2（mm Hg） B組 30 84.3±15.8 54.3±11.3** 71.2±17.3 91.5±13.5# 93.8±15.3# 87.8±18.2# HR A組 30 84±15 65±10 67±14 65±12 70±10 73±12（次/分） B組 30 85±16 68±12 87±23# 95±20# 98±25# 87±15

表2 兩組患者全麻恢復(fù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較（m in，±s）

表2 兩組患者全麻恢復(fù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較（m in，±s）

注：與A注比較，△△P＜0.01

組別 例數(shù) 咽喉反射恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間 睜眼時(shí)間A組 30 4.3±1.7 7.3±4.8 5.4±2.1 B組 30 17.5±4.2△△ 27.4±3.6△△ 20.1±2.3△△

兩組患者麻醉誘導(dǎo)后SBP、DBP、HR有明顯降低（P＜0.05或P＜0.01）。插管后、切皮后、切皮后5m in和切皮后30m in，B組SBP、DBP、HR較A組明顯改變（P＜0.05或P＜0.01）（見表1），B組手術(shù)結(jié)束患者睜眼和拔管所需時(shí)間較明顯延長(zhǎng)，兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見表2）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用。但術(shù)中CO2氣腹對(duì)人體呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響很大，可使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓、心率有較大改變，這就要求麻醉選擇以快速、短效，并能提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋ＷC呼吸循環(huán)穩(wěn)定為原則。

瑞芬太尼具有速效、強(qiáng)效、超短效、長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積的顯著優(yōu)點(diǎn)，因而可控性極好，不僅有利于術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控，而且有利于術(shù)畢從麻醉中迅速蘇醒[2]。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉較吸入麻醉有誘導(dǎo)迅速、麻醉深度易于調(diào)節(jié)、蘇醒快、患者舒適特點(diǎn)，特別適用于短時(shí)手術(shù)，是全憑靜脈麻醉理想的搭配方法[3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種麻醉方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響差異明顯，使用微量泵持續(xù)輸注，在麻醉過(guò)程中能夠維持相對(duì)穩(wěn)定的血漿藥物濃度，故能達(dá)到并維持理想的麻醉深度，從而有效地抑制氣管插管和切皮引起的應(yīng)激反應(yīng)[4]。A組通過(guò)微量泵輸注，異丙酚血藥濃度可達(dá)到3μg/m L，瑞芬太尼血藥濃度可達(dá)到4ng/m L，無(wú)一例出現(xiàn)插管、切皮后BP、HR升高；B組有13例出現(xiàn)插管、切皮后BP、HR升高，雖加大麻醉深度，其改變?nèi)阅艹掷m(xù)至切皮后30m in，較A組有顯著性差異（P＜0.05）。A組停藥至拔管平均時(shí)間為（7.3±4.8）m in，B組于手術(shù)結(jié)束前20m in停吸異氟醚，拔管時(shí)間平均為（27.4±3.6）m in，蘇醒時(shí)間較A組明顯延長(zhǎng)（P＜0.01）。異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后恢復(fù)較快，但鎮(zhèn)痛作用弱。瑞芬太尼是一種新型短效、代謝迅速的μ受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、蘇醒迅速、重復(fù)或持續(xù)輸注無(wú)蓄積特點(diǎn)[5]。瑞芬太尼的持續(xù)輸注后半衰期不受輸注時(shí)間長(zhǎng)短的影響，通過(guò)持續(xù)微量泵輸注就能和靶控輸注（TCI）技術(shù)一樣維持恒定血藥濃度。異丙酚和瑞芬太尼可通過(guò)微量泵非常精確的持續(xù)給藥從而達(dá)到理想的血藥濃度，有誘導(dǎo)快、蘇醒快且質(zhì)量高的特點(diǎn)，是短時(shí)手術(shù)全麻的一種較好的方法。

[1]Hoke JF,shlugman D,Dershwitz M,et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in persons with renal failure compared with healthy volunteers[J].Anesthesiology,1997,87（3）：533-541.

[2]魏靈欣,鄧曉明,劉建華,等.小兒丙泊酚,雷米芬太尼全憑靜脈麻醉與丙泊酚,芬太尼和氧化亞氮復(fù)合麻醉的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22（2）：111-112.

[3]于穎群,徐建國(guó).雷米芬太尼的藥理及臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16（5）：240-241.

[4]耿志宇,宋琳琳,許幸,等.異丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2004,24（1）：14-17.

[5]謝言虎,方才.瑞芬太尼的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2005,26（8）：298-300.