李秋林 劉金華 殷觀梅

子宮內(nèi)膜病變是婦科常見疾病，近年來發(fā)病呈上升趨勢，常影響婦女的健康及生活質(zhì)量，嚴重者可危及生命，故早期診斷、早期治療至關重要。本文通過分析子宮內(nèi)膜病變聲像圖的特征，并與病理診斷相對照，旨在探討經(jīng)陰道彩超對子宮內(nèi)膜病變的診斷價值，以進一步提高其診斷率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 126例子宮內(nèi)膜病變的患者年齡在23～81歲，平均42歲，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血或絕經(jīng)后陰道流血。

1.2 儀器與方法 采用ACUSON Sequoia512型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道端射式寬頻探頭頻率為5～9MHZ。檢查方法：患者排空膀胱，取膀胱截石位，檢查者用套有消毒避孕套的陰道探頭，將探頭緩緩放入陰道內(nèi)達穹窿部位，做常規(guī)的縱、橫、斜等多方位檢查，以清晰顯示子宮內(nèi)膜，測量內(nèi)膜的厚度，并觀察內(nèi)膜的形態(tài)、回聲特點、血流狀態(tài)等，觀察病灶的大小、形態(tài)、位置、回聲、邊界、病灶表面及基底與子宮內(nèi)膜的關系。

2 結(jié)果

2.1 符合率 125例子宮內(nèi)膜病變患者超聲診斷與病理結(jié)果對照：子宮內(nèi)膜增殖癥46例，超聲診斷44例，診斷符合率為95.7%；內(nèi)膜息肉23例，超聲診斷20例，診斷符合率為86.9%；粘膜下肌瘤28例，超聲診斷26例，超聲診斷率為92.8%；內(nèi)膜癌16例，超聲診斷13例，診斷符合率為81.3%；萎縮性內(nèi)膜炎12例，超聲診斷11例，診斷符合率為89.7%；總符合率為91.2%。

2.2 聲像圖表現(xiàn) 內(nèi)膜增殖癥：正常子宮內(nèi)膜回聲均勻，厚度隨著月經(jīng)周期的不同而不同[1]，絕經(jīng)后隨著卵巢功能的衰減逐漸出現(xiàn)萎縮，內(nèi)膜變薄。正常子宮內(nèi)膜厚度一般不超過12mm，絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度不超過5mm[2]。內(nèi)膜增殖癥聲像圖表現(xiàn)為內(nèi)膜均勻彌漫性增厚，回聲增強，如圖1所示，囊性增生時內(nèi)可見大小不等的無回聲區(qū)，呈“篩孔樣”暗區(qū)，宮腔線居中，內(nèi)膜與子宮肌層分界清晰，內(nèi)膜與肌層間有時可見低回聲暈，有的在兩層內(nèi)膜間可見條性宮腔波離，可見星點狀血流。

表2 兩組治療前后部分生化指標的比較±s）

表2 兩組治療前后部分生化指標的比較±s）

項目 HBO組（n=115） 對照組（n=100） t P治療前 治療后 治療前 治療后II 62.31±34.88 23.15±14.10 83.81±55.41 70.12±45.25 2.873 ＜0.01 ALT 121.08±78.15 58.51±34.14 128.71±63.14 81.41±49.54 2.108 ＜0.05

粘膜下肌瘤：可見“宮腔分離征”，內(nèi)膜線不居中，內(nèi)膜受壓明顯，肌瘤的聲像圖特征為圓形或類圓形低回聲或等回聲或略偏強回聲團塊，部分向?qū)m腔內(nèi)突入者，可見受壓變薄的內(nèi)膜回聲如圖2所示，肌瘤全部突入宮腔者，可見低回聲團塊或中等偏高團塊被略高回聲內(nèi)膜包被，形成假包膜，多數(shù)可見蒂樣結(jié)構(gòu)，此處宮腔內(nèi)膜受壓明顯，呈杯內(nèi)球狀[3]；有的粘膜下肌瘤脫入頸管內(nèi)甚至陰道內(nèi)，可見宮腔線扭曲不規(guī)則，宮頸管徑增大，甚至可見低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，并可見一低回聲帶狀蒂與肌壁相連。彩色多普勒顯示其周邊呈外周環(huán)狀血流，動脈頻譜形態(tài)多呈高阻力型。另外可在帶樣蒂中找到連接肌壁與瘤體之間的長直血流信號，聲像圖特點明顯。

內(nèi)膜息肉：子宮內(nèi)膜息肉是由于內(nèi)膜腺體皮間質(zhì)對甾體激素反應不正常，局限性的異常增生所致，多見于宮內(nèi)膜層[4]，超聲圖像可見宮腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)及團塊，呈橢圓形、舌狀及乳頭狀，與內(nèi)膜回聲相等或偏高回聲，內(nèi)膜與肌層分界清楚。如伴宮腔積液時，內(nèi)膜息肉顯示更佳。如圖3所示。

內(nèi)膜癌：正常子宮內(nèi)膜聲像圖特點：位于子宮中央，邊界清、平滑，呈均勻高回聲，與子宮肌層分解清晰。內(nèi)膜癌早期子宮內(nèi)膜增厚，邊界尚清，回聲稍增強，宮腔內(nèi)可見實質(zhì)不均回聲區(qū)，宮腔線輕度分離，有少量積液。中晚期表現(xiàn)為宮腔紊亂，內(nèi)膜回聲欠清晰，邊緣不規(guī)則，病灶處的回聲高低雜亂，不均勻，內(nèi)膜周圍低回聲暈中斷或消失或凹凸不平，侵潤肌層時，子宮肌層回聲不均勻，略偏低，子宮增大或變形[5]；彩色多普勒顯示病變內(nèi)膜的內(nèi)部或周圍可見散在星點狀、條帶狀或團塊狀的彩色血流信號，呈顯著的低阻血流,RI值＜0.43[6]。

萎縮性內(nèi)膜炎：大量研究表明，子宮內(nèi)膜小于5mm的絕經(jīng)后陰道出血患者多為萎縮性內(nèi)膜炎，可表現(xiàn)為局部內(nèi)膜增厚不均勻，回聲變化多，但內(nèi)膜與肌層的分界線清晰，因合并感染，可見宮腔積液。

3 討論

子宮內(nèi)膜疾病是婦科常見病、多發(fā)病，臨床上表現(xiàn)為陰道出血、陰道異常排液、腹痛等，其病因復雜，疾病性質(zhì)難定，早期診斷對臨床治療至關重要。過去診斷性刮宮往往是最常用的手段，然而由于其非直視性，且對宮腔內(nèi)局灶性病變?nèi)纾鹤訉m肌瘤和內(nèi)膜息肉，因常常無法采集到標本而被漏診，有報道漏診率為10%～35%[7]，且具備侵入性，患者難以接受。宮腔鏡及宮腔造影對宮腔內(nèi)占位疾病診斷符合率高，但有創(chuàng)傷性，且費用高，易并發(fā)疾病等，經(jīng)腹部彩超因肥胖、腸氣等原因漏診率高。而應用陰道彩色多普勒超聲，因距子宮附件近，探頭頻率高，圖像清晰，可以精確地測量子宮內(nèi)膜的厚度，觀察內(nèi)膜厚度是否對稱、回聲是否均勻，內(nèi)膜與肌層邊界是否清晰，觀察較小病灶和血流顯示情況，檢測到子宮內(nèi)膜的各種形態(tài)異常及血流改變，從而實現(xiàn)了“形態(tài)學—血液動力學”相結(jié)合的聯(lián)合診斷，為子宮內(nèi)膜病變的診斷及鑒別診斷提供了形態(tài)學及血流動力學方面的信息，故已成為診斷子宮內(nèi)膜疾病的首選檢查方法。

圖1：子宮內(nèi)膜增殖癥聲像圖

圖2：子宮粘膜下小肌瘤聲像圖

圖3：子宮內(nèi)膜息肉聲像圖

對子宮內(nèi)膜血流的觀察、檢測是鑒別子宮內(nèi)膜疾病良、惡性的又一重要途徑。當子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變時，異常增生的癌細胞及周邊炎細胞浸潤到正常的子宮內(nèi)膜血管網(wǎng)，使病灶區(qū)血流異常豐富，血流阻力指數(shù)減低。本組13例子宮內(nèi)膜癌血流顯示均豐富，血流指數(shù)RI平均為：（0.37±0.06），為低阻血流指數(shù)。本組44例內(nèi)膜增殖癥，其中大多數(shù)無血流顯示，只有12例顯示為星點狀血流信號，血流阻力指數(shù)R I為高阻均為：（0.68±0.07），均勻增厚的內(nèi)膜內(nèi)高阻血流的存在是有別于惡性病變的關鍵；而異常增厚內(nèi)膜內(nèi)舒張期低阻血流（RI＜0.43）的存在是惡性病變的一項重要指標。

另外，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲，可以提供子宮內(nèi)膜癌浸潤肌層的深度和病變累及范圍，通過二維超聲顯像結(jié)合彩色多普勒血流顯像，對病灶浸潤深度的觀察測量，對子宮內(nèi)膜癌的分期、預后及手術治療具有重要的意義。

總之，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查子宮內(nèi)膜病變有較高的診斷價值，因為檢查方法簡便，無需充盈膀胱，無創(chuàng)傷，探頭置于陰道穹窿部，緊貼宮頸，能避免腹部脂肪吸收引起的聲衰減及腸氣干擾，所以對那些肥胖的患者較腹部超聲更能顯示其優(yōu)越性，尤其是對后位子宮宮腔內(nèi)病變，圖像顯示比腹部超聲清晰；陰道探頭比腹部探頭頻率高、分辨率高、圖像清晰細膩，能更清晰地觀察內(nèi)膜的形態(tài)、質(zhì)地、邊緣與子宮的關系等，還可運用彩色多普勒檢測內(nèi)膜的血流情況，做綜合分析，使內(nèi)膜病變的鑒別診斷更為明確，為臨床早期正確的診斷、治療提供了可靠的依據(jù)。

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