王文革 鄒文權(quán)

髁狀突骨折是頜面部外傷中常見而較難治療的一種疾病，其中尤以髁狀突矢狀骨折（sagittal fracture of the mandibu lar condy le,SFMC）最為難診治[1]，自2000年3月～2009年12月間筆者診治并追蹤隨訪了25例患者共28側(cè)髁狀突矢狀骨折，并將其與同期27例30側(cè)髁狀突頸部水平骨折進(jìn)行對比?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例髁狀突矢狀骨折患者中，男性20例，女性5例，年齡18～49歲。受傷原因：17例是交通傷，5例是跌傷，3例是斗毆傷，有3例是雙側(cè)髁狀突矢狀骨折，16例伴有下頜骨其它部位的骨折，如下頜骨頦部（10例），下頜骨體部（6例），25例中有11例伴有其它器官如股骨骨折、腦外傷等。

1.2 診療方法 25例患者都表現(xiàn)為受傷后耳屏前疼痛伴不同程度的張口困難、張口疼痛、不能咬合等的癥狀，除16例有下頜骨其它部位的骨折有咬合關(guān)系錯亂，另外9例都無開牙合等咬合關(guān)系錯亂的體癥，但都不能解釋臨床癥狀，攝口腔全景片或下頜骨正側(cè)位片也都不能明確診斷癥狀的原因后，這25例患者共28側(cè)髁狀突矢狀骨折都是通過CT或CT三維成像明確診斷的，28側(cè)髁狀突中有17側(cè)髁狀突的骨折超出關(guān)節(jié)囊達(dá)到髁狀突頸部之下。對于其中的5例患者因其髁狀突矢狀骨折的錯位不明顯（小于5mm），行保守治療；而另外20例患者共23側(cè)髁狀突矢狀骨折行手術(shù)治療。

手術(shù)方法：在耳屏前作拐杖式耳前切口，逐層切開皮膚、皮下組織，腮腺筋膜，腮腺組織，保護(hù)好耳顳神經(jīng)、面神經(jīng)顳支和顴支，到達(dá)關(guān)節(jié)囊，將術(shù)野充分止血后，垂直向切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)下腔和髁狀突，用細(xì)骨剝或刮匙將矢狀裂開之髁狀突矢斷面內(nèi)的血塊刮凈，然后在直視下手法將其復(fù)位；在髁狀突關(guān)節(jié)面下方約1處，沿著髁狀突的水平軸鉆孔，貫穿髁狀突矢狀骨折的斷面，根據(jù)術(shù)前CT或CT三維成像（特別是髁狀突冠狀位的CT掃描）對髁狀突的內(nèi)外徑的測定，尤其是對矢狀骨折的斷面位置的測定來確定孔道的深度，用絲弓在孔道內(nèi)旋出螺紋，將長度與髁狀突內(nèi)外徑相當(dāng)?shù)目晌章葆斝膑翣钔簧弦雁@好孔道，即可固定，需要明確的是要根據(jù)斷面的位置和范圍來確定用一棵還是兩棵可吸收釘來行內(nèi)固定術(shù)；充分沖洗后吸凈關(guān)節(jié)下腔內(nèi)的滲漏液，嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊，安放引流條，分層縫合手術(shù)創(chuàng)面。術(shù)后軟食3月，并囑進(jìn)行張口訓(xùn)練，術(shù)后半年復(fù)查髁狀突冠狀位CT。

2 結(jié)果

經(jīng)過1～5a的追蹤隨訪，手術(shù)治療的20例術(shù)后無1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，20例患者的張口困難、張口疼痛的癥狀都得以明顯改善，髁狀突改建不明顯，咬合關(guān)系基本恢復(fù)正常，側(cè)向運(yùn)動有程度不同的困難。張口度有不同程度的變化，但是都大于2，有1例雙側(cè)髁狀突矢狀骨折患者有張口型的變化。

5例保守治療后的髁狀突都有程度不同的改建，患者都有不同程度的張口受限和張口疼痛，其中1例患者彈響明顯，側(cè)向運(yùn)動有程度不同的困難。

3 討論

顳頜關(guān)節(jié)是人體較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，既能進(jìn)行承載較大的咀嚼壓力的咀嚼活動，又能參與靈活的運(yùn)動如語言活動；這與顳頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特別是髁狀突的解剖結(jié)構(gòu)有很大的關(guān)系：髁狀突的內(nèi)外徑約18～24mm，但是雙側(cè)髁狀突的水平軸并不平行，略偏向背側(cè)，這樣有利于下頜骨的側(cè)向運(yùn)動而不至于脫位，其頂端有前、后兩個關(guān)節(jié)面，在顳頜關(guān)節(jié)各種活動中的作用不同[2]；整個下頜骨中髁狀突是比較薄弱的一個環(huán)節(jié)，在頜面外傷中髁狀突是很容易出現(xiàn)骨折的，但是髁狀突骨折的種類多樣。目前對于髁狀突骨折的分類尚不能取得統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)骨折線將髁狀突骨折分為縱行骨折與橫斷骨折來研究更有臨床意義[3]，這種分類的縱行骨折與目前通常所謂的矢狀骨折有類似之處，骨折都是從髁狀突的關(guān)節(jié)面向下裂開，有學(xué)者認(rèn)為縱行骨折與髁狀突的特殊解剖形態(tài)和外傷受力的方向有關(guān)[4]。在髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折對顳頜關(guān)節(jié)功能的破壞是不盡相同的，表現(xiàn)出的癥狀也就不同。矢狀骨折將髁狀突裂成內(nèi)外兩部分，在有些內(nèi)、外斷端完全分離的患者，由于附著在其上的翼外肌的牽引，?？梢娪幸粩喽嗣撾x、移位明顯，對關(guān)節(jié)面的破壞較嚴(yán)重，若不及時處理對髁狀突的形態(tài)和功能影響很大，因此筆者認(rèn)為在臨床工作中處理頜骨骨折病人時應(yīng)當(dāng)特別關(guān)注SFMC，特別是應(yīng)當(dāng)注意到其與頸部水平骨折不同的臨床癥狀、診斷方法和治療方法及結(jié)果的不同。

髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折的臨床癥狀不完全相同，髁狀突頸部水平骨折移位后由于下頜升支高度下降，一般都有前牙開牙合的癥狀，而髁狀突矢狀骨折的患者前牙開牙合的癥狀，多不明顯，而多數(shù)病人的咬合關(guān)系正常，多表現(xiàn)為側(cè)向運(yùn)動困難明顯。

圖1 患者口腔全景片未發(fā)現(xiàn)異常，CT平掃發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髁狀突矢狀骨折

圖2-3 患者有下頜骨頦部骨折，但不能解釋右耳區(qū)疼痛原因，髁狀突冠狀位的CT掃描發(fā)現(xiàn)髁狀突矢狀骨折，內(nèi)側(cè)端向前內(nèi)方移位明顯

髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折的診斷方法也不盡相同，通過常規(guī)的攝口腔全景片、下頜骨正側(cè)位片或薛氏位片即可對髁狀突頸部水平骨折作出明確的診斷，但是這些常規(guī)平片并不能顯示出髁狀突矢狀骨折的情況，因此常會出現(xiàn)對髁狀突矢狀骨折的漏診。目前髁狀突矢狀骨折的診斷需要通過CT或CT三維成像方能明確的，筆者認(rèn)為對于可疑為髁狀突骨折的患者可以行髁狀突冠狀位的CT掃描即可以明確是否有髁狀突骨折的診斷，還可以鑒別是髁狀突矢狀骨折還是髁狀突水平骨折。

髁狀突矢狀骨折與頸部水平骨折的治療方法也不盡相同，傳統(tǒng)的教科書認(rèn)為，在磨牙區(qū)墊上2～3的橡皮墊，再用頜間牽引使下頜骨下降，能使髁狀突髁狀突復(fù)位，這種方法對于頸部水平骨折有一定效果，但是對于矢狀骨折基本無效；頸部水平骨折手術(shù)治療時一般情況下可以在不打開關(guān)節(jié)囊的情況下行復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)，而髁狀突矢狀骨折通常需打開關(guān)節(jié)囊方能進(jìn)行手術(shù)，而且由于斷面是矢狀位的，很難用微型接骨板來進(jìn)行內(nèi)固定，筆者通常是用一或二棵可吸收釘來行內(nèi)固定術(shù)。

[1]李祖兵,楊學(xué)文.口腔頜面創(chuàng)傷治療學(xué)[M].武漢：湖北科技出版社,2002：251-265.

[2]皮昕.口腔生理解剖學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：72-80.

[3]姚軍,周繼林,胡敏,等.髁突縱行骨折與橫斷骨折的對比實(shí)驗(yàn)研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1999,34：178-180.

[4]方一鳴,谷志遠(yuǎn),陳偉建,等.髁突矢狀骨折的影像學(xué)特征及臨床分析[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,36：250-252.