李紹文

腰-硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用分析

李紹文

目的比較分析硬膜外麻醉(EA)與腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床麻醉效果，探討剖宮產(chǎn)手術(shù)理想的麻醉方法。方法ASAI-II級100例剖宮產(chǎn)，隨機分為腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA組)，單純硬膜外麻醉(EA組)各50例，觀察麻醉效果，記錄麻醉起效時間、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間、最大運動阻滯程度，并記錄新生兒娩出1～5 min的Apgar評分。結(jié)果CSEA組麻醉起效時間、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間均短于EA組(P＜0.05)，而 Bromage評分高于EA組(P＜0.05)。兩組間Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。CSEA組有3例心動過緩，均有不同程度血壓下降。結(jié)論CSEA相對于EA具有用藥量少、起效快、成功率高且損傷小等特點，縮短了娩出胎兒的時間，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種較理想的麻醉方法。

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉;硬膜外麻醉;剖宮產(chǎn)

椎管內(nèi)麻醉已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科［1］，腰麻和硬膜外麻醉各有優(yōu)缺點，而腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)充分發(fā)揮了腰麻起效快，阻滯效果好的優(yōu)點，也可通過硬膜外提供長時間手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，臨床上常用于產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛。本研究旨在對EA下與CSEA下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床麻醉效果進行比較，探尋剖宮產(chǎn)手術(shù)理想的麻醉方法。

1 資料與方法

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 孕齡(周) 體重(kg) 身高(cm)50 25.7±4.5 37.3±5.3 65.3±16.9 162.4±5.3(22～37) (38～41) (56～76) (151～171)CSEA組 50 26.5±3.6 38.1±5.2 66.4±14.2 163.1±6.7(21～39) (38～41) (57～75) (152～169)EA組

1.1 研究對象 選擇本院2008年1月至2009年12月間進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，ASA I級-Ⅱ級，共100例，隨機分為腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA組)，單純硬膜外麻醉(EA組)各50例。所有病例均排除子癇前期、糖尿病、心臟病及其他妊娠合并癥，均無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。兩組患者平均年齡、孕齡、體重、及身高，差異均無顯著性(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，接多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)。建立靜脈通道，快速滴人復(fù)方乳酸鈉300～500 m l。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L2～L3間隙穿刺。EA組在L1～L2行穿刺向上置管，局部麻醉藥為2%利多卡因加1/20萬腎上腺素混合液，根據(jù)麻醉平面調(diào)整用量。CSEA組采用腰-硬聯(lián)合穿刺針(揚州市亞光醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))先行硬膜外穿刺，成功后置人腰穿針，針孔向頭端，見腦脊液流出后，在30 s內(nèi)注入局部麻醉藥(0.75%羅哌卡因2 ml加10%葡萄糖1 ml)2 ml。退出腰穿針并于硬膜外腔向上置人導(dǎo)管3.5 cm，迅速將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥左傾200～300體位，繼續(xù)快速補充液體，控制麻醉平面在T6～T8。若麻醉平面達不到手術(shù)要求，硬膜外以2%利多卡因補充。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測 ECG、HR、BP，麻醉后BP低于基礎(chǔ)血壓30%或收縮壓低于90 mm Hg時為低血壓，HR低于60次/min為心動過緩;記錄麻醉起效時間(從給藥到手術(shù)野針刺無痛時間)、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間、最大運動阻滯程度(采用Bromage改良法)［2］。記錄新生兒娩出1～5 min的Apgar評分，若評分低于7分，立即進行吸痰、給氧、胸外按摩，必要時氣管插管。觀察并記錄麻醉并發(fā)癥及副反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

表2 兩組患者術(shù)中各項臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中各項臨床指標(biāo)比較(±s)

注:*與EA組比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉起效時間(min) 麻醉至胎兒分娩時間(min) 手術(shù)時間(min) Bromage評分(分)50 12.5±3.7 25.4±6.7 58.7±11.6 2.03±0.56 CSEA組 50 2.4±2.6* 11.5±3.2* 43.5±12.3* 2.75±0.63 EA組*

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中各項臨床指標(biāo)比較，見表2。CSEA組麻醉起效時間、手術(shù)時間、麻醉至胎兒娩出時間均短于EA組(P＜0.05)，而Bromage評分高于EA組(P＜0.05)。CSEA組有3例心動過緩，均有不同程度血壓下降。兩組間Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒狀況比較(±s)

表3 兩組新生兒狀況比較(±s)

組別 例數(shù) Apgar評分50 8.4±0.9 9.6±0.4 CSEA組1 min 5 min EA組50 8.5±1.1 9.4±0.5

3 討論

產(chǎn)科手術(shù)往往特別緊急，麻醉需要考慮產(chǎn)婦特殊的生理變化和母嬰安全，故對麻醉的要求較高。CSEA和EA用于剖宮產(chǎn)均能滿足手術(shù)要求，具有并發(fā)癥少，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點。但EA由于其阻滯的不完全性及節(jié)段性，使麻醉誘導(dǎo)時間較長，麻醉效果不夠滿意，表現(xiàn)為肌松較差、腹肌緊、術(shù)野暴露不好、手術(shù)牽拉痛及胎兒取出困難，導(dǎo)致術(shù)者及產(chǎn)婦均不滿意。CSEA通過細腰穿針將局麻藥直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)，使麻醉誘導(dǎo)時間縮短，鎮(zhèn)痛及肌松作用完全，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)少，避免了應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對胎兒造成的不良影響。由于CSEA麻醉起效更快、腹肌更松弛。短時間內(nèi)完善麻醉效果，可以在產(chǎn)婦平臥后即開始消毒、手術(shù)，為胎兒快速娩出贏得了時間。若手術(shù)時問超過腰麻作用時間，可通過硬膜外導(dǎo)管及時用藥，使手術(shù)時間不受限制［3］。在麻醉效果方面，CSEA組抑制術(shù)中牽拉痛和宮縮痛，術(shù)野肌松明顯優(yōu)于EA組。

本研究表明，雖然CSEA相對于EA具有用藥量少、起效快、成功率高且損傷小等特點，但臨床并發(fā)低血壓應(yīng)引起重視，CSEA的血壓下降多為一過性，經(jīng)快速輸液，體位左傾200～300，子宮推向一邊以解除對下腔靜脈的壓迫，靜脈滴注麻黃堿10～15 mg，血壓即很快回升。因此，麻醉前積極擴容，控制局麻藥用量和注藥速度，腰麻后低血壓是能夠得到控制的。通過采取麻醉前預(yù)先擴容300～500 ml，控制麻醉平面不高T8，產(chǎn)婦右側(cè)臀部墊高15°～30°，能有效預(yù)防低血壓的發(fā)生，可顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉期間血壓、心率的波動，維護麻醉期間循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定［4］。由于產(chǎn)婦生理特點，腰部麻醉藥用量較正常偏少。羅哌卡因是長效局麻藥，心臟毒性低，已廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻［5-6］。作者認為羅哌卡因具有低毒性(尤其是心臟毒性小)、不易透過胎盤屏障等優(yōu)點，可高濃度高劑量使用，產(chǎn)生更好的麻醉效果，尤其在產(chǎn)科麻醉應(yīng)用中顯示出其優(yōu)點。將剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉平面控制在要求的范圍內(nèi)是維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的重要因素，關(guān)鍵在于掌握好藥物的劑量、濃度、注藥速度和時機，注藥后可在短時間內(nèi)主動調(diào)節(jié)和控制麻醉平面。羅哌卡因重比重液8～10 mg可能是剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻最佳有效劑量。CSEA短時間內(nèi)即可達到完善的麻醉效果，能迅速解除臨產(chǎn)婦的痛苦，減少胎兒宮內(nèi)窘迫時間;在產(chǎn)婦平臥后即可開始消毒、手術(shù)，為快速娩出胎兒贏得了時間，更適合急診剖腹產(chǎn)術(shù)患者。此外，為了保證母嬰的氧供與氧合，手術(shù)過程應(yīng)常規(guī)吸氧，準備必要的搶救設(shè)備。

總之，只要掌握個體化合理用藥、嚴格控制麻醉平面、充分擴容及預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，CSEA是剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種理想的麻醉方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:1313-1314.

［2］甘樹媛，段滿林，徐建國.下肢手術(shù)患者羅哌卡因硬膜外麻醉運動阻滯的半數(shù)有效濃度.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(2):147-148.

［3］黃宇光，羅愛倫.21世紀醫(yī)師叢書·麻醉科分冊.中國醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:138-139.

［4］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2000:801-803.

［5］McClellan KJ，F(xiàn)aulds D.Ropivacaine:an update of its use in region-nal anesthesia.Drugs，2000，60:1065-1093.

［6］鄔子林，韓光煒，余守章.剖宮產(chǎn)術(shù)患者重比重羅哌卡因混合小劑量舒芬太尼腰麻的效果.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(10):710-712.

422900 湖南省新邵縣人民醫(yī)院麻醉科