劉哲

急診治療陣發(fā)性室上性心動過速50例體會

劉哲

目的研究急診治療陣發(fā)性室上性心動過速。方法對50例陣發(fā)性室上性心動過速患者采用物理刺激療法(主要是迷走神經(jīng)興奮法)和抗心律失常藥物進行治療。結(jié)果50例陣發(fā)性室上性心動過速患者均臨床治愈。結(jié)論探討治療陣發(fā)性室上性心動過速的最佳方法，并說明各種治療方法的理論依據(jù)和治療時的注意事項。

急診;陣發(fā)性室上性心動過速;治療;體會

陣發(fā)性室上性心動過速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律。其特點是突然發(fā)作突然停止。心慌可能是唯一的表現(xiàn)，但如果有冠心病或其他心臟病史，就可能出現(xiàn)頭暈、乏力、呼吸困難、心絞痛、暈厥、心電圖檢查有心肌缺血的改變。我科于2008年1月至2010年6月，就診處置的50例PSVT患者作為治療組，探討PSVT的急診治療方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年6月，本科室收治患者50例，男26例，女24例，年齡19～72歲，共有75次PSVT發(fā)作，均經(jīng)臨床和心電圖確診［1，2］;其中既往有風(fēng)心病史3例，其中1例發(fā)作過程中出現(xiàn)心衰;冠心病史5例;高血壓病史3例;其余25例均無器質(zhì)性心臟病史，其中2例發(fā)作過程中出現(xiàn)血壓下降。PSVT患者既往病史見表1。

表1 PSVT既往病史(例)

1.2 治療方法

1.2.1 興奮迷走神經(jīng)法 對39例無器質(zhì)性心臟病及無低血壓的患者，首先采取興奮迷走神經(jīng)的方法:包括可采用深吸氣后屏氣，然后用力作呼氣動作，頸動脈竇按摩法(取仰臥位，按摩一側(cè)頸動脈竇5～10 s，切忌雙側(cè)同時按摩)、咽刺激法(誘發(fā)惡心)、乏氏動作(Valsalva，即捏著鼻子鼓氣)、壓迫眼球法及冰水刺激法等。

1.2.2 藥物治療 對3例有風(fēng)濕性心臟病的患者首選西地蘭0.2～0.6 mg，葡萄糖注射液20 ml緩慢靜脈推注，結(jié)果2例立即終止發(fā)作;另一例推注完后5 min終止發(fā)作。對2例出現(xiàn)低血壓的患者，首選間羥胺5mg加10%葡萄糖20m l緩慢靜脈推注，結(jié)果2例均終止發(fā)作。對15例患者首選普羅帕酮70 mg加10%葡萄糖20 ml緩慢靜推，結(jié)果一次推注終止發(fā)作10例，20 min后再次同量緩慢靜推終止發(fā)作5例。另外30例患者先用異搏定5 mg加10%葡萄糖20 m l緩慢靜推后28例轉(zhuǎn)復(fù)，2例間隔20 min重復(fù)次后仍未轉(zhuǎn)復(fù)。對上述2例未能轉(zhuǎn)復(fù)患者給予口服乙胺碘呋酮0.2 g，3次/d，在調(diào)整全身狀態(tài)12 h后轉(zhuǎn)率。注意，在推藥過程中應(yīng)密切關(guān)注患者的情況和及時監(jiān)護心電圖變化，發(fā)現(xiàn)PSVT終止立即停止靜推藥物。

1.3 療效判定 有效:心室率降至100次/min以下，或較基礎(chǔ)心率水平下降20%以上，或轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。無效:心室率仍＞100次/min，較基礎(chǔ)心率水平下降20%以下。

2 結(jié)果

用興奮迷走神經(jīng)法治療20例，其中10例終止發(fā)作，成功率50%;藥物治療40例，均終止發(fā)作。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病，大多數(shù)為折返性，心電圖特征是心率160～220次/分，規(guī)則，qrs波與正常竇性心律時相同，但st-t常有輕度改變。陣發(fā)性室上性心動過速是急診常見的一種心律失常。在臨床實際工作中往往時間就是生命，沒有機會等待電生理分型，而是根據(jù)具體病情和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煷胧材苋〉脻M意的療效。

對無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的陣發(fā)性室上性心動過速，首選興奮迷走神經(jīng)的方法治療。如①壓舌板刺激咽喉，誘發(fā)惡心、嘔吐;②Valsalva動作。屏氣后用力呼氣;③壓迫頸動脈竇。用三個手指在甲狀軟骨上緣，向頸椎方向壓迫，先右后左，每次10～20 s。頸動脈竇壓迫后再給藥物，效果較好。禁止兩側(cè)同時按壓。腦動脈硬化時慎用;④壓迫眼球。令病員閉眼，手指在眶下壓迫眼球上部，感脹痛為止，每次10～30 s，勿施行暴力，勿壓迫角膜。青光眼、高度近視者禁用。興奮迷走神經(jīng)的刺激手法療效好、見效快，更有簡便的特點，隨時隨地可用，基本沒有副作用，適合急診處置。此法通過興奮迷走神經(jīng)，參與了竇房結(jié)或房室結(jié)折返環(huán)的電生理活動，能使50%PSVT發(fā)作終止。對不能轉(zhuǎn)復(fù)患者可轉(zhuǎn)用其他方法治療。此法不宜用于低血壓患者，可使其血壓進一步下降。

對有器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生的PSVT，應(yīng)選用抗心律失常藥物治療方法。例如，對有風(fēng)心病且伴有心功能不全的患者應(yīng)首先選用西地蘭靜脈注射，為快速強心藥，增強心臟收縮力，消除交感神經(jīng)張力的反射性增加，并增強迷走神經(jīng)張力，減慢心率。在藥物終止陣發(fā)性室上性心動過速中，我們認(rèn)為異搏定、心律平、胺碘酮的療效較好。尤其靜脈推注普羅帕酮或異搏定均可達到迅速終止絕大多數(shù)的陣發(fā)性室上性心動過速，且無明顯副作用。在無分型診斷PSVT以及經(jīng)濟情況下情況下，心律平和異搏定應(yīng)列為治療PSVT首選藥物。普羅帕酮是一類新型結(jié)構(gòu)的抗心律失常藥。它屬于第一類(即直接作用于細(xì)胞膜的)抗心律失常藥。它既作用于心房、心室(主要影響浦金野纖維，對心肌的影響較小)，也作用于興奮的形成及傳導(dǎo)，對PSVT有良好的治療作用，近年來已被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。異搏定為鈣離子拮抗劑，有延長動作電位時程和有效不應(yīng)期，終止房室結(jié)折返性心動過速，降低竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性，從而減慢心率，是治療PSVT常用的有效藥物，不宜與β受體阻滯劑合并使用。胺碘酮可延屬Ⅲ類抗心律失常藥。具有輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯劑。主要電生理效應(yīng)是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應(yīng)期，有利于消除折返激動。抑制心房及心肌傳導(dǎo)纖維的快鈉離子內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度。減低竇房結(jié)自律性而終止PSVT。其他藥物如奎尼丁、普魯卡因酰胺等亦可用于終止PSVT。但所有這些藥物均應(yīng)注意其禁忌證。同時，不論采用何種方法，應(yīng)糾正缺氧、低鉀、休克等方面問題。

室上速合并心絞痛、呼吸困難、心衰、休克或上述治療無效者，可予體外同步電復(fù)律，多從低能量開始。洋地黃中度所致者不宜使用。

［1］金艷蓉，侯愛軍，趙京，等.體表心電圖鑒別陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)生機制的研究.臨床心電學(xué)雜志，2004，13(3):179-182.

［2］郭繼鴻.心電圖學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002:439-508.

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