陳家歡,張 楠,陳金萍

(廣州市第十二人民醫(yī)院口腔科,廣州510620)

目前,人們愛牙護(hù)齒意識(shí)不斷提高,牙齒根管治療技術(shù)日臻完善,殘冠、殘根、外傷冠折牙等冠嚴(yán)重缺損的患牙得到最大程度的保留。經(jīng)過完善的根管治療,采用樁冠修復(fù)已成為其臨床修復(fù)的主要手段。金屬鑄造樁核在過去幾十年得到廣泛應(yīng)用,但金屬樁核的色澤欠佳、牙體容易根折、操作復(fù)雜等不足也逐漸顯現(xiàn)。隨著口腔修復(fù)材料和黏結(jié)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,纖維樁和雙固化樹脂核材成為口腔臨床應(yīng)用的研究方向。廣州市第十二人民醫(yī)院口腔科分別使用2種雙固化樹脂核材并纖維樁全冠對(duì)經(jīng)完善根管治療的牙冠嚴(yán)重缺損的患牙進(jìn)行修復(fù),并對(duì)其臨床效果進(jìn)行6～30個(gè)月的追蹤觀察,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月至2010年1月在本科治療的冠嚴(yán)重缺損的患者159例(196顆牙),男89例,女70例,年齡26～73歲,平均49.5歲。其中前牙127顆,后牙69顆,均為牙冠缺損3/4以上,牙根硬組織無破壞、無牙牙合畸形,牙周狀況良好?；佳佬迯?fù)前全部進(jìn)行根管充填并確定根充滿意。將患牙按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:A組104顆,其中前牙66顆,后牙38顆;B組92顆,其中前牙61顆,后牙31

顆。2組患者性別、年齡及牙冠缺損程度比較差異

無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 材料及器械

1)材料:Putpdent(美國)Embrace樹脂水門汀,DMG(德國)LuxaCore Z-Dual樹脂,RTD(法國)Macro-Lock Post固位增強(qiáng)型石英纖維樁;2)器械:Densply(美國)G鉆、P鉆,MANI(日本)螺旋輸送針。

1.3 操作方法

1.3.1 牙冠預(yù)備

使用高速渦輪機(jī)去凈患牙齲壞牙質(zhì),去除冠部及髓腔充填物,磨除脆弱的薄壁,盡可能保留牙體健康組織。

1.3.2 樁道預(yù)備

首先需參考牙片以確定患牙牙根數(shù)量、直徑、長度和方向。使用低速手機(jī),選擇相適直徑的G鉆去除根管內(nèi)充填物,再選用直徑適宜的P鉆進(jìn)行樁道預(yù)備,以去除根管內(nèi)的倒凹和懸突,減緩樁道的彎曲度。樁道的預(yù)備深度為牙根的2/3,直徑不超過牙根直徑的1/3,距根尖4 mm,根充材料應(yīng)原封不動(dòng)以保持良好的根尖封閉[1]。對(duì)于后牙,最好選擇2個(gè)直徑較大、走向較直的根管進(jìn)行樁道預(yù)備。

1.3.3 樁的黏固

選擇直徑與所用P鉆匹配的Macro-Lock Post石英纖維樁,將其放入樁道內(nèi)試樁,用金剛砂車針裁切過長部分,酒精清潔并吹干備用。

A組:使用Embrace雙固化樹脂水門汀核材進(jìn)行纖維樁黏固。用酒精清潔根面及樁道內(nèi)壁,輕微干燥,保持牙本質(zhì)稍微潮濕,用低速手機(jī)通過螺旋輸送針把樹脂水門汀輸送進(jìn)樁道并使之充滿,安放纖維樁并確定到位,光照40 s。

B組:使用LuxaCore Z-Dual雙固化樹脂核材進(jìn)行纖維樁黏固。用酒精清潔根面及樁道內(nèi)壁,干燥,涂布處理劑,吹干。根面、樁道內(nèi)壁和纖維樁表面分別涂上黏結(jié)劑,光照20 s;使用低速手機(jī)通過螺旋輸送針將樹脂輸送到樁道內(nèi)并使之充滿,放置纖維樁并確定到位,光照40 s。

1.3.4 制作樁核

A組使用Embrace樹脂水門汀堆砌樁核;B組使用LuxaCore Z-Dual樹脂堆砌樁核。均為分層堆砌,分層光照固化,然后按全冠備牙要求進(jìn)行牙體預(yù)備。注意去除倒凹,牙頸部盡可能制備出牙本質(zhì)肩領(lǐng)。

1.3.5 制冠黏冠

患牙用排齦線排齦、取模,根據(jù)患者意愿制作烤瓷冠或全瓷冠。復(fù)診:試戴、調(diào)磨并黏固烤瓷冠或全瓷冠。

1.4 隨訪

個(gè)月,患者分別于修復(fù)后6、18、30個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,對(duì)患牙修復(fù)后療效進(jìn)行評(píng)定。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

成功:患者無自覺不適或疼痛,咀嚼功能正常,牙齦顏色正常無牙周袋,修復(fù)體邊緣密合、完好無松動(dòng),叩診無不適感,X線片檢查根尖區(qū)無陰影或病變無進(jìn)展。失敗:患者有自覺不適或疼痛,不能行使咀嚼功能,牙齦紅腫有深牙周袋,牙根劈裂,修復(fù)體松動(dòng)或折裂、脫落,X線片檢查顯示根尖周有病變,符合其中1項(xiàng)者即為失敗。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組2例(3顆)、B組1例(1顆)因個(gè)人原因未能進(jìn)行復(fù)查給予剔除,將完成研究的192顆牙列入統(tǒng)計(jì)。A組前牙失敗1顆,成功率為98.5%,后牙成功率100.0%;B組前牙失敗1顆,成功率為98.3%,后牙成功率100.0%。2組成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05),見表1。2顆牙失敗的原因均為修復(fù)體于觀察期內(nèi)纖維樁松動(dòng)脫落,折裂部位在纖維樁中下1/3區(qū)域,折裂方式為樹脂折斷,纖維樁及牙根無折裂。

牙齒完成纖維樁全冠修復(fù)后,追蹤隨訪6～30

表1 2組患牙療效比較

3 討論

樁冠一直是牙冠嚴(yán)重缺損修復(fù)的主要方法,樁冠由簡單的金屬成品樁、金屬鑄造樁發(fā)展到纖維樁。有研究表明,使用修復(fù)材料修復(fù)牙體缺損后,會(huì)改變牙本質(zhì)應(yīng)力分布的情況,纖維樁有很高的抗折性,其彈性模量在15～47 GPa之間,接近牙本質(zhì),使用纖維樁修復(fù)后,牙本質(zhì)中的應(yīng)力分布情況較樁修復(fù)前無明顯變化,牙根部應(yīng)力分布更均勻,不會(huì)產(chǎn)生樁-牙本質(zhì)應(yīng)力集中,不易導(dǎo)致牙根折裂[2-6]。而且纖維樁色澤自然,臨床操作簡單,一次成形,縮短了椅旁操作的時(shí)間,減少了患者復(fù)診的次數(shù),在臨床上逐漸得到推廣使用。應(yīng)用何種材料使纖維樁與牙體更好地結(jié)合,提高樁冠修復(fù)的成功率,是業(yè)界研究的一個(gè)方向。

樁核材料種類對(duì)纖維樁的固位有顯著影響。復(fù)合樹脂材料其基質(zhì)和纖維樁基質(zhì)成份相似,可以黏結(jié)起來組成新的功能整體,有效提高修復(fù)治療成功率。使用雙固化樹脂黏固纖維樁,有較長的操作時(shí)間,待纖維樁在樁道內(nèi)完全就位后再用紫外光光照以引發(fā)整個(gè)聚合鏈反應(yīng),達(dá)到比較充分的聚合,其固化方式既有光固化又有化學(xué)固化,因此,流動(dòng)性好的雙固化樹脂核材料黏接性能優(yōu)于光固化樹脂核材,更適合樁核修復(fù)[7]。

本研究所采用的Macro-Lock Post纖維樁是石英纖維樁,它的30°角彈性模量是13 GPa,稍低于牙本質(zhì)的18 GPa,撓曲強(qiáng)度是1 600 MPa,以這種纖維樁制作的樁冠修復(fù)體在受到強(qiáng)大外力時(shí),纖維樁會(huì)先于牙根折斷,能更好地保護(hù)牙體組織。雙固化樹脂核材Embrace樹脂水門汀和LuxaCore Z-Dual樹脂作為樁核材料,它們黏液固纖維樁時(shí),樁的中上部分樹脂通過紫外光照射形成光固化,靠近樁尖部分光照強(qiáng)度不足,樹脂難以通過光作用固化,這些樹脂則通過聚合反應(yīng)形成化學(xué)固化,全面整體的固化加強(qiáng)了纖維樁與牙體的結(jié)合。同時(shí),這2種樹脂核材既能黏固纖維樁,又能直接用于堆砌樁核,避免了不同類型材料之間形成黏結(jié)交界面而產(chǎn)生黏結(jié)薄弱面,使樁核更好地成為一體,減少微滲漏的可能。Embrace樹脂水門汀和LuxaCore Z-Dual樹脂雙固化的特性使之能高質(zhì)量地與牙質(zhì)和纖維樁結(jié)合,加強(qiáng)了纖維樁的固位力,從而使纖維樁冠修復(fù)有較高成功率,達(dá)到良好的臨床效果。從臨床操作方面考慮,Embrace樹脂水門汀操作顯然更為簡單方便,它是自黏結(jié)劑,不需酸蝕牙本質(zhì)也不需使用黏結(jié)劑,在不完全干燥牙面的情況下,7 min即可完全自我固化,極大地方便了口腔醫(yī)生的臨床操作。

在臨床操作中,筆者使用的樁道預(yù)備器械是擴(kuò)孔鉆,包括G鉆和P鉆,分別用于去除根管內(nèi)容物和樁道預(yù)備。為了更好地將樹脂輸送到樁道內(nèi),筆者使用螺旋輸送針,輸送針的旋轉(zhuǎn)、輸送作用可以使樹脂材料在樁道內(nèi)均勻混合并且完全充滿整個(gè)樁道,還能徹底排除樁道里的空氣以免產(chǎn)生空腔。安放纖維樁的時(shí)候注意要到位,不能產(chǎn)生氣泡。另外,S.Grandini等[8]研究認(rèn)為,用金剛砂車針磨除纖維樁的過長部分,可保持?jǐn)喽舜蟛糠滞暾?不會(huì)引起纖維撕裂而破壞其纖維組織。筆者認(rèn)為,精良的器械可使樁道與樁體更吻合,精細(xì)的臨床操作能更好地提高纖維樁冠修復(fù)的成功率。

本研究有2顆牙修復(fù)失敗,均為纖維樁松動(dòng)脫落。有研究指出,樁釘脫位是樁核修復(fù)失敗的主要原因[9]。樁冠在承受功能負(fù)荷時(shí)纖維樁潛在的彎曲容易使黏結(jié)劑受到拉伸和剪切力,而黏結(jié)劑對(duì)抗拉伸剪切力較差,易使黏結(jié)劑的邊緣封閉喪失,形成纖維樁邊緣微滲漏,導(dǎo)致修復(fù)失敗[10]。2顆牙失敗病例均發(fā)生在前牙,主要是因?yàn)榍把涝谛惺构δ軙r(shí),受力方向與牙齒長軸成一定角度,產(chǎn)生側(cè)向剪切力,形成杠桿作用,使纖維樁發(fā)生潛在彎曲,反復(fù)的拉伸和剪切力的作用,最終使抗力較小的樹脂折裂、纖維樁松脫、樁冠脫落。而后牙在行使功能時(shí),所受力方向基本與牙齒長軸一致,拉伸和側(cè)向剪切力較弱;而且,后牙牙根內(nèi)的2個(gè)纖維樁互成角度,產(chǎn)生制鎖作用,加強(qiáng)了固位[11],纖維樁不易從樁道里脫出。

本研究結(jié)果表明:雙固化樹脂核材Embrace樹脂水門汀和LuxaCore Z-Dual樹脂在纖維樁全冠修復(fù)牙冠嚴(yán)重缺損時(shí)均能達(dá)到良好的臨床效果,對(duì)比2種核材的臨床操作,以Embrace樹脂水門汀更簡單方便,而且在牙面未完全干燥的狀態(tài)下操作,不影響?zhàn)そY(jié)效果,可在口腔濕潤環(huán)境中使用。本研究對(duì)病例的觀察期尚短,雙固化樹脂并纖維樁全冠修復(fù)牙冠缺損的長期效果,筆者將作進(jìn)一步追蹤觀察及比較。

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