曾明軍

（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院外科，廣東 廣州 510660）

帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療尺橈骨骨折的臨床分析

曾明軍

（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院外科，廣東 廣州 510660）

目的 觀察帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療尺橈骨骨折的臨床效果，同時(shí)從生物學(xué)內(nèi)固定的角度，審視此類術(shù)試對(duì)于促進(jìn)骨折愈合方面的優(yōu)勢(shì)。方法 回顧性分析我院自2008年9月至2009年9月采用帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療的20例尺橈骨骨折患者的臨床資料作為觀察組，選取同期進(jìn)行其他手術(shù)固定治療的32例患者臨床資料作為對(duì)照組，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 兩組比較差異顯著（P＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后無(wú)切口感染、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，內(nèi)固定松動(dòng)1例。結(jié)論 帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療尺橈骨骨折術(shù)后并發(fā)癥少、骨膜損傷小、固定后符合骨的生物學(xué)特性、康復(fù)效果理想，值得臨床推廣使用。

髓內(nèi)釘；尺橈骨骨折；生物學(xué)固定；優(yōu)勢(shì)

尺橈骨起著支撐前臂和做功時(shí)的杠桿作用，兩骨均略呈弧形彎曲，中間有骨間膜相連。通過(guò)尺橈骨上、下兩關(guān)節(jié)的聯(lián)合活動(dòng)，可使前臂旋轉(zhuǎn)。尺橈骨骨折是臨床骨科常見(jiàn)的骨折之一，多發(fā)于青壯年[1]。若畸形愈合則會(huì)影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，從而影響手的靈巧動(dòng)作。生物學(xué)固定（BO）基本概念是，在骨折的復(fù)位固定過(guò)程中，重視骨的生物學(xué)特性，最大限度保護(hù)骨折局部的血供，而不騷擾骨的生理環(huán)境，使骨折的愈合速度更快，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。從其概念可以看出，BO的外延較廣泛，而內(nèi)涵則不確定，概而言之，凡能保護(hù)骨血供的骨折治療手段和技術(shù)，均可看作BO范疇。AO技術(shù)的弊端主要是，過(guò)分追求固定系統(tǒng)力學(xué)上的穩(wěn)定性，而未重視骨的生物學(xué)特性。因此，臨床上對(duì)于尺橈骨骨折的治療多采用手術(shù)治療，我院自近年來(lái)采用帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療尺橈骨骨折取得了較為理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2008年9月至2009年9月采用帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療的20例尺橈骨骨折患者的臨床資料作為觀察組，其中男18例，女2例；年齡16～49歲，平均32.5歲；左側(cè)骨折13例，右側(cè)骨折7例；致傷原因中摔傷14例，打擊傷4例，其他1例；尺骨骨折15例，橈骨骨折5例。選取同期進(jìn)行其他手術(shù)固定治療的32例患者臨床資料作為對(duì)照組，其中男24例，女8例；年齡18～51歲，平均33.1歲；左側(cè)骨折21例，右側(cè)骨折11例；致傷原因中摔傷23例，打擊傷6例，其他3例；尺骨骨折19例，橈骨骨折13例。兩組患者從年齡、性別等各方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 尺骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)（1）患者取仰臥位，肩部下面墊皮枕，傷肢放在胸前，肘關(guān)節(jié)屈曲90o，上臂扎氣囊止血帶。先作尺骨骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。在尺骨的背面尺側(cè)作切口，長(zhǎng)約6 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，從尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌之間分開(kāi)，顯露骨折斷端。（2）將選好的帶鎖髓內(nèi)釘由近側(cè)骨折端逆行打入，從尺骨鷹嘴突頂部穿出，并在穿出處的皮膚上作一小切口，使髓內(nèi)釘穿出皮外，繼之繼續(xù)打入髓內(nèi)釘，直到釘?shù)奈捕肆粼诠钦鄱送?.5 cm為止，以利復(fù)位。（3）前臂放在旋前與旋后中間位，將骨折端對(duì)正復(fù)位，并用持骨鉗或待骨器固定。將帶鎖髓內(nèi)釘從近側(cè)倒打入遠(yuǎn)側(cè)骨折端，使髓內(nèi)釘在鷹嘴突頂點(diǎn)外僅留0.3 cm，并剪除多余的部分。

1.2.2 橈骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)（1）以橈骨的Lister結(jié)節(jié)為中心，于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱和拇短伸肌腱間作一個(gè)長(zhǎng)l～1.5 cm的小直切口，向兩側(cè)牽開(kāi)肌腱，顯露撓骨遠(yuǎn)端。（2）距關(guān)節(jié)面1.5 cm處用小圓骨鑿鑿出一條縱行狹長(zhǎng)的傾斜骨槽，在關(guān)節(jié)背側(cè)緣與關(guān)節(jié)面成45o角鉆孔，鉆頭沿橈骨方向打入遠(yuǎn)側(cè)骨折端的髓腔；鉆頭方向應(yīng)與骨軸平行，對(duì)準(zhǔn)骨折部位再進(jìn)入2～4 cm。（3）作前臂橈側(cè)的背側(cè)切口，長(zhǎng)約6 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，分開(kāi)橈側(cè)腕短伸肌和指總伸肌，顯露旋后肌和橈神經(jīng)深支。切開(kāi)旋后肌，顯露骨折端（應(yīng)盡量少剝離旋后肌），進(jìn)行整復(fù)骨折復(fù)位。當(dāng)插入接近完成時(shí)，留一短截的針尾于骨外，彎成鉤狀，埋于皮下，不影響腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，預(yù)防針尾滑入髓腔，并有利于愈合后取出。（4）檢查和確認(rèn)橈骨骨折端緊密接觸后，按層縫合切口，用上肢石膏將肘關(guān)節(jié)和前臂固定于功能位。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Berton評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)優(yōu)：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能＞正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能＞正常的80%；可：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能＞正常的60%；差：骨折不連接或前臂的旋轉(zhuǎn)功能＜正常的60%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組數(shù)據(jù)采用卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

對(duì)兩組患者進(jìn)行18個(gè)月隨訪，治療效果比較情況（表1）。

表1 觀察組與對(duì)照組治療效果比較（n）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后無(wú)切口感染、骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，內(nèi)固定松動(dòng)1例。

3 討論

髓內(nèi)固定系統(tǒng)用于前臂骨折的治療，始于20世紀(jì)20至30年代，是應(yīng)用金屬圓針穿于髓腔內(nèi)的固定[2]。帶鎖髓內(nèi)釘優(yōu)于加壓鋼板之處為：（1）根據(jù)使用的開(kāi)放或是閉合穿釘技術(shù)，只需要少量剝離或不剝離骨膜。（2）即使采用開(kāi)放穿釘技術(shù)，也只需要一個(gè)較小的手術(shù)創(chuàng)口。（3）使用閉合穿釘技術(shù)，一般不需要進(jìn)行骨移植。（4）如果需要去除髓內(nèi)釘，不會(huì)出現(xiàn)骨干應(yīng)力集中所造成的再骨折。同加壓鋼板和螺絲釘固定不一樣，帶鎖髓內(nèi)釘固定的可屈曲性足以形成骨旁骨痂，幾乎所有前臂的骨干骨折均可應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘治療，在不同設(shè)計(jì)的前臂髓內(nèi)釘系統(tǒng)中，由于設(shè)計(jì)的原因，固定骨折的部位、范圍有少許區(qū)別[3]。這些骨折都可首先使用閉合復(fù)位髓內(nèi)穿釘技術(shù)，而同樣的方法在其他長(zhǎng)骨干骨折目前應(yīng)用已相當(dāng)成熟。在對(duì)尺橈骨骨折的手術(shù)治療中，尺骨釘?shù)娜肟诙际窃诔吖墙塌椬焯?，定位于正、?cè)位髓腔中心的交叉點(diǎn)。術(shù)前需要拍攝包括前臂全長(zhǎng)的正側(cè)位X線片，以確定所用帶鎖髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑。拍攝范圍應(yīng)包括骨折端臨近的關(guān)節(jié)。如需擴(kuò)髓，應(yīng)測(cè)量最狹窄部位的長(zhǎng)度。內(nèi)固定材料宜選擇三角形或菱形髓內(nèi)釘佳。因?yàn)槠べ|(zhì)骨有杠桿作用，裝置比較容易牢固，特別是控制旋轉(zhuǎn)好。若行閉合穿針，則在術(shù)中需要配置影像增強(qiáng)設(shè)備，所需髓內(nèi)釘長(zhǎng)度可在術(shù)中在影像增強(qiáng)器下直接獲得，所用髓內(nèi)釘須選用“V”形釘，以利導(dǎo)針的進(jìn)入及取出。髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱笮≡陂_(kāi)放導(dǎo)針時(shí)尤為重要。因此在手術(shù)前要準(zhǔn)備大、中、小三種規(guī)格的髓內(nèi)釘，以備手術(shù)中實(shí)際應(yīng)用需要選用。帶鎖髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)對(duì)患肢骨膜的損傷小、暴露少，有利于傷骨的血運(yùn)愈合，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且固定牢靠，不易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)現(xiàn)象。上個(gè)世紀(jì)90年代初開(kāi)始，AO學(xué)者Gerber、Palmar等相繼提出了生物學(xué)固定（biologicalosteosynthesis，BO）的新概念，強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性，不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境。我院采取的帶鎖髓內(nèi)釘固定進(jìn)行尺橈骨骨折的治療，正是考慮到此類因素。觀察組20例患者采用帶鎖髓內(nèi)釘固定進(jìn)行尺橈骨骨折的治療，達(dá)優(yōu)者17例，達(dá)良者3例，優(yōu)良率為100%；對(duì)照組達(dá)優(yōu)者20例，達(dá)良者7例，優(yōu)良率為84.4%。兩組比較差異顯著（P＜0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，而對(duì)照組發(fā)生切口感染2例，內(nèi)固定松動(dòng)1例?？梢?jiàn)，帶鎖髓內(nèi)釘治療尺橈骨骨折具有術(shù)后并發(fā)癥少、骨膜損傷小、康復(fù)效果理想的特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

[1]張曉峰,羅 軼.三種方法治療尺橈骨中段雙骨折的生物力學(xué)比較與分析[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,15(6):483-485.

[2]寧 鋒,劉亞云.尺骨鋼板橈骨髓內(nèi)釘固定治療尺橈骨骨折[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(3):56-57.

[3]易先宏,潘 駿.彈性髓內(nèi)釘與動(dòng)力加壓接骨板治療兒童不穩(wěn)定尺橈骨骨折療效比較[J].中醫(yī)正骨,2009,21(3):16-18.

Take intramedullary nails radial fractures surgery feet clinical analysis

ZENG Ming-jun
(Guangzhou Red Cross hospital,Guangzhou,Guangdong 510660,China)

Objective Surgical treatment of intramedullary interlocking nail observed radius and ulna fracture effect,while from the perspective of the biological fixation,and examine such patients try to promote fracture healing advantage.Methods A retrospective analysis of our hospital from June 2008 ~ June 2009 with interlocking intramedullary nailing in 20 cases of surgical treatment of patients with fractures of radius and ulna clinical data as the observation group,select the same for other surgical fixation for the treatment of 32 patients clinical data as the control group,the therapeutic effect of two groups were compared.Results Significant difference between the two groups (P＜0.01),with statistical significance.The observation group no postoperative wound infection,nonunion,complications occurred in loosening the control group,2 cases of postoperative wound infection,1 case of loosening of internal fixation.Conclusion Surgical treatment of intramedullary interlocking nail radius and ulna fractures with few complications,periosteal damage,fixed line with the biological characteristics of bone,rehabilitation results are satisfactory,is worthy of clinical use.

Intramedullary nail;Radius and ulna fractures;biological fixtion;advantages

R683

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2011.04.016.040.03

2011－01－23

曾明軍（1973－），男，湖北人，本科，主治醫(yī)生，主要從事外科臨床治療工作。

李新剛）