沈 伶，盧煥霞，胡瑞霞，陳燕珊

汕頭大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東汕頭 515041

隨著受精卵的植入，妊娠母體發(fā)生一系列適應(yīng)性變化。特別是母胎循環(huán)的有效建立對(duì)母體及胎兒均有著極為重要的意義。研究資料表明某些妊娠合并癥或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，常常伴有子宮動(dòng)脈或臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化。本研究采用序貫觀察的方法考察妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、羊水過少及正常妊娠時(shí)子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年1月～2010年1月在我院就診的妊娠期高血壓疾病患者188例（A組）、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限患者73例（B組）及羊水過少患者104例（C組）。妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及羊水過少的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》（第7版）。各組患者除組別本身的合并癥外，無其他任何妊娠期并發(fā)癥及合并癥。A組中，年齡20.1～39.2歲，中位年齡26.2歲，平均孕產(chǎn)次2.3次；B組中，年齡22.9～39.8歲，中位年齡26.3歲，平均孕產(chǎn)次1.8次；C組中，年齡20.4～40.0歲，中位年齡26.5歲，平均孕產(chǎn)次2.1次。另隨機(jī)選擇同期在我院定期產(chǎn)檢的正常妊娠婦女100例（D組），年齡21.2~39.5歲，中位年齡26.2歲，平均孕產(chǎn)次2.0次。均無心臟病、高血壓、糖尿病病史，無抗磷脂抗體綜合征，無先天或獲得性血栓傾向病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，孕前3個(gè)月無影響凝血系統(tǒng)功能的藥物使用史。四組患者年齡、孕產(chǎn)次等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 測(cè)定方法

應(yīng)用HITACHI EUB-6500測(cè)定研究組雙側(cè)子宮動(dòng)脈妊娠早、中、晚期及臍動(dòng)脈妊娠中期、晚期血流收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值（S/D）、脈搏指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。用彩色多普勒取樣目標(biāo)血管區(qū),選擇取樣容積在血管內(nèi)，糾正取樣角度<60°，每次選定3～5個(gè)穩(wěn)定頻譜波測(cè)定上述血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值。所有觀察對(duì)象B超掃查的時(shí)間之和在5 min以下，多普勒信號(hào)取樣不超過1 min。同法測(cè)定對(duì)照組相應(yīng)子宮動(dòng)脈指標(biāo)。所有血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)定均由同一專業(yè)人員完成。臍動(dòng)脈血流參數(shù)測(cè)量時(shí)選游離于羊水中臍帶橫斷面。獲取典型的連續(xù)5個(gè)以上連續(xù)穩(wěn)定的、形態(tài)一致的血流頻譜圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)上述各組年齡、孕產(chǎn)次、子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組觀察對(duì)象自身在不同妊娠時(shí)期左、右側(cè)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組左側(cè)、右側(cè)子宮動(dòng)脈自身對(duì)照

四組在妊娠早、中、晚期左、右側(cè)子宮動(dòng)脈橫向比較，S/D、PI及RI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，比較組間差異時(shí)，筆者采用右側(cè)子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)代替子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

2.2 四組妊娠早、中、晚期子宮動(dòng)脈S/D、PI、RI比較

正常妊娠時(shí)，S/D、PI及RI呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，而妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及羊水過少患者下降趨勢(shì)不明顯，甚至有些指標(biāo)隨妊娠進(jìn)展反而升高，例如B組妊娠晚期RI較妊娠中期RI升高。A組妊娠中期及妊娠晚期的S/D、PI及RI與D組比較均有顯著性差異；B組妊娠中期PI、妊娠晚期S/D及RI與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組妊娠中期S/D及妊娠晚期PI與D組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。不同疾病子宮動(dòng)脈血流阻力變化特點(diǎn)各有不同。見表1。

2.3 四組妊娠中、晚期臍動(dòng)脈S/D、PI、RI比較

與正常妊娠比較，A組妊娠中期、晚期臍動(dòng)脈S/D、PI及RI均升高，B組妊娠中期PI、RI及妊娠晚期S/D及PI較高；C組妊娠中期S/D，除B組妊娠中期S/D、PI升高，妊娠晚期S/D及RI升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胎盤功能監(jiān)測(cè)是產(chǎn)科臨床中的重要內(nèi)容之一，是產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的重要參考內(nèi)容,它關(guān)系到產(chǎn)科質(zhì)量的優(yōu)劣和圍產(chǎn)兒預(yù)后。彩色多普勒測(cè)定子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)作為一種方便、準(zhǔn)確且無創(chuàng)的醫(yī)療技術(shù)手段，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床工作中。

3.1 子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化

多普勒超聲測(cè)定RI、PI及S/D是臨床非常常用的評(píng)估臟器血流灌注、判斷器官功能狀況的無創(chuàng)性輔助檢查指標(biāo)。正常妊娠時(shí)由于外周阻力下降、心輸出量增加及循環(huán)血量增多，使得部分臟器血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化。子宮動(dòng)脈的多普勒頻譜特征常被應(yīng)用于評(píng)估胎兒胎盤循環(huán)。子宮動(dòng)脈主干及其宮內(nèi)分支血液循環(huán)對(duì)胚胎植入及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育非常重要。妊娠早期彩超可觀察到子宮肌層內(nèi)彩色血流信號(hào)增多的現(xiàn)象；隨著妊娠的進(jìn)展，子宮動(dòng)脈由屈曲逐漸變直，頻譜多普勒顯示子宮動(dòng)脈的高阻力血流逐步演變?yōu)榈妥枇Σ橛胸S富的舒張期成分的血流，提示子宮血流灌注量增加。筆者研究發(fā)現(xiàn)妊娠不同時(shí)期左右側(cè)子宮動(dòng)脈RI、PI、S/D比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正常妊娠時(shí)雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注量相差不大，提示胎盤附著宮壁位置、子宮右旋程度一般不會(huì)影響子宮動(dòng)脈血流。

表1 四組妊娠早、中、晚期子宮動(dòng)脈S/D、PI、RI比較（ ±s）

表1 四組妊娠早、中、晚期子宮動(dòng)脈S/D、PI、RI比較（ ±s）

注：與 D 組相比，aP<0.05，bP<0.05，cP<0.05

組別 妊娠早期S/D PI RI妊娠中期S/D PI RI妊娠晚期S/D PI RI A組B組C組D組2.83±1.39 2.78±1.40 2.89±1.13 2.90±1.28 1.01±0.33 0.99±0.41 0.98±0.35 0.99±0.38 0.59±0.17 0.61±0.15 0.62±0.10 0.61±0.14 3.12±0.93a 2.23±1.04 2.64±0.77c 2.10±0.48 1.47±0.42a 1.03±0.55b 0.77±0.27 0.71±0.25 0.69±0.37a 0.53±0.22 0.59±0.24 0.51±0.18 2.89±1.03a 2.54±0.76b 2.12±0.87 1.950±0.53 1.23±0.32a 0.70±0.34 0.86±0.52c 0.67±0.33 0.70±0.31a 0.59±0.27b 0.52±0.15 0.48±0.14

表2 四組妊娠中、晚期臍動(dòng)脈S/D、PI、RI比較

正常情況下，根據(jù)胎兒－胎盤循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)原理，孕26周前由于絨毛血管床的增加，胎盤循環(huán)阻力降低，S/D值隨之下降，孕中期下降最快，孕26周后由于絨毛間質(zhì)纖維化，S/D 比值下降緩慢， 趨于恒定（PI＜0.7，RI＜0.5，S/D＜2.6）[1-3]。隨著妊娠進(jìn)展子宮胎盤循環(huán)阻力不斷降低，灌注量逐漸升高，有利于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。本研究發(fā)現(xiàn)正常妊娠子宮動(dòng)脈S/D、PI及RI隨著妊娠進(jìn)展呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，而存在妊娠合并癥，如妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及羊水過少時(shí)S/D、PI或RI不一定呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，甚至有升高現(xiàn)象，且妊娠期高血壓疾病時(shí)，S/D、PI及RI與對(duì)照組相比均存在顯著性差異，而胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及羊水過少時(shí)，這三項(xiàng)指標(biāo)與正常妊娠比較并不都存在顯著性差異。近年來，不少學(xué)者指出妊娠中期，子宮動(dòng)脈RI＞0.58可預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局，特別用于預(yù)測(cè)先兆子癇、胎兒生長(zhǎng)遲緩、胎盤早剝時(shí)有較高的敏感性和特異性，而RI＜0.58時(shí)，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較低[4-9]。劉偉等[10]研究指出，妊娠中期子宮動(dòng)脈S/D＞3.55、PI＞1.458 及 RI＞0.728 能夠有效預(yù)測(cè)妊娠期高血壓疾病。

筆者的研究證實(shí)了先前學(xué)者的觀點(diǎn)，但需要指出的是正常妊娠時(shí)仍有部分患者子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)升高，在臨床工作中應(yīng)該注意對(duì)于該類孕婦，也要給予密切關(guān)注，定期產(chǎn)檢，以預(yù)防不良妊娠事件的發(fā)生。

3.2 臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化

胎盤-臍帶是胎兒獲得氧供的唯一途徑，由于正常妊娠時(shí)，胎兒臍動(dòng)脈血流S/D、PI及RI等值隨著妊娠進(jìn)展呈逐漸降低趨勢(shì)，說明胎盤逐漸成熟，胎盤內(nèi)血管逐漸增多、增粗，胎盤外周阻力不斷下降，以保證胎兒的血液供應(yīng)。胎盤循環(huán)障礙、胎兒宮內(nèi)缺氧時(shí)，臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)將會(huì)發(fā)生變化，阻力指數(shù)升高[11-13]。相關(guān)研究指出當(dāng)臍動(dòng)脈的RI明顯升高（＞0.67），S/D＞3.8，同時(shí)胎兒大腦中動(dòng)脈的 RI明顯下降（＜0.55），S/D＜2.0，說明胎兒宮內(nèi)嚴(yán)重缺氧。 筆者研究發(fā)現(xiàn)不良妊娠事件發(fā)生時(shí)，如妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及羊水過少發(fā)生，臍動(dòng)脈血流指數(shù)升高，且增高的幅度有所不同，以妊娠其高血壓患者臍動(dòng)脈血流阻力升高最明顯。

綜上所述，與正常妊娠比較異常妊娠時(shí)子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈的血流阻力升高，對(duì)于這類患者可以通過監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)從而做到及早診斷及治療，以改善圍生兒預(yù)后，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。

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