肖學(xué)軍

廣州市第一人民醫(yī)院，廣東廣州 510180

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，以老年患者居多，是臨床上常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折的17%[1]。橈骨遠(yuǎn)端是骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)的交界處，是骨折的好發(fā)部位，尤其是老年人，常伴有骨質(zhì)疏松等情況，在跌倒撞擊時(shí)易發(fā)生骨折。目前治療橈骨骨折的方法以手法復(fù)位石膏繃帶外固定為主，但臨床上對(duì)于不穩(wěn)定的粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，效果不理想，為探討鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療效果，將我院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折68例進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年1月～2008年6月收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折68例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組34例38側(cè)，男15例，女 19 例；年齡 16～78 歲，平均（46.3±12.5）歲；左側(cè) 16 例，右側(cè)22例；按AO分類，A型11例，B型12例，C型15例。對(duì)照組 34例 37側(cè)，男 16例，女 18例；年齡 18～78歲，平均（45.8±10.2）歲；左側(cè) 16例，右側(cè) 21例；按 AO 分類，A 型 11例，B型12例，C型14例。兩組患者年齡、性別、AO分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 患者取仰臥位，患肢外展，采用臂叢麻醉，選擇掌側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露關(guān)節(jié)面，直視下將橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位，克氏針固定，選擇合適的T-LCP置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，在距離橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 mm處透視明確復(fù)位情況，并序列打入鎖定螺釘。術(shù)后抗感染，鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2 對(duì)照組 在X線透視下手法復(fù)位，復(fù)位后石膏或夾板外固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行手指部功能鍛煉，根據(jù)恢復(fù)情況，4～6周拆除外固定，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均14.5個(gè)月，研究組優(yōu)良率為81.6%，其中，A型優(yōu)良率為90.9%，B、C型優(yōu)良率為81.5%；對(duì)照組優(yōu)良率為67.6%，其中，A型優(yōu)良率為90.9%，B、C型優(yōu)良率為61.5%。兩組間A型骨折優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B、C間優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組Dienst功能評(píng)分優(yōu)良率比較

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多數(shù)是穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折，傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定是一種有效的治療方法[2]。但傳統(tǒng)手法復(fù)位只能提供側(cè)方擠壓力，不能提供牽引力，不能持續(xù)對(duì)抗前臂肌肉的力量，故對(duì)于關(guān)節(jié)面骨折、粉碎性骨折手法復(fù)位治療效果不好。同時(shí)手法復(fù)位，石膏繃帶外固定，對(duì)前臂軟組織產(chǎn)生持續(xù)壓力，不利于血液循環(huán)，容易產(chǎn)生壓迫性潰瘍或造成前臂缺血。通過(guò)手術(shù)治療可以達(dá)到解剖復(fù)位的效果，減少了創(chuàng)傷性肌痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。Knirk等[3]研究發(fā)現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面移位2 mm以內(nèi)的患者，治療后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為11%，而2 mm以上者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)90%。因此，對(duì)于粉碎性或伴有橈腕關(guān)節(jié)損傷的橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位是十分必要的，而切開復(fù)位又以鎖定鋼板內(nèi)固定較為可靠。

本研究將68例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組采用“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療；對(duì)照組采用手法復(fù)位石膏或夾板外固定治療。治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中A型骨折兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B、C型骨折研究組優(yōu)良率為81.5%，對(duì)照組優(yōu)良率為61.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板治療效果較好。

目前橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路有掌側(cè)和背側(cè)兩種方法，手術(shù)入路的選擇主要根據(jù)骨折遠(yuǎn)端的移位方向選擇[4]。一般遠(yuǎn)端移位向掌側(cè)為主時(shí)，選擇掌側(cè)入路；骨折遠(yuǎn)端偏向背側(cè)時(shí)，選擇背側(cè)入路。但掌背側(cè)肌腱與橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)僅有一層很薄的致密結(jié)締組織相隔，鋼板固定后，固定的螺絲釘與肌腱發(fā)生摩擦，有引起伸肌肌腱斷裂的危險(xiǎn)，而掌側(cè)肌肉、軟組織較為豐富，選擇掌側(cè)入路，能較好地預(yù)防鋼板與肌腱的摩擦。另一方面，由于橈骨遠(yuǎn)端掌傾角的存在，背側(cè)入路時(shí)，螺釘易打入關(guān)節(jié)內(nèi)[5]。因此，筆者認(rèn)為手術(shù)入路應(yīng)以掌側(cè)入路為主。

術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)創(chuàng)操作，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。因橈骨遠(yuǎn)端骨折很多患者是老年人，往往伴有骨質(zhì)疏松，在術(shù)中應(yīng)盡量保留骨折端的血液循環(huán)[6-7]。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，可促進(jìn)骨折端血液循環(huán)，促進(jìn)骨折康復(fù)。

[1]魏志宇,曲龍,劉黎亮,等.應(yīng)用鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010,12(8)：99-100.

[2]薛元鎖,劉智,時(shí)述山,等.鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(9)：889-890.

[3]Knirk J,Jupiter JR.Intra-articular frature of the distal end of the radius in young adults[J].J Bone Joint surg(Am),1986,68：647-659.

[4]董飛,陳鴻輝,陳瑞光,等.鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折37例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(2)：214-216.

[5]任繼鑫,劉智,孫天勝,等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療中老年女性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(3)：229-232.

[6]孫明宏,劉德群.老年橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板固定與保守治療的比較[J].實(shí)用骨科雜志,2008,14(8)：487-488.

[7]李文,杜貴忠,楊希寶.鎖定加壓鋼板在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療中的應(yīng)用[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(1)：110.