程 千,狄東華,趙建忠

(江蘇大學附屬醫(yī)院骨科,江蘇鎮(zhèn)江 212001)

兩種固定方式治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床療效評價

程 千,狄東華,趙建忠

(江蘇大學附屬醫(yī)院骨科,江蘇鎮(zhèn)江 212001)

目的比較外固定支架與T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折的臨床療效?方法 回顧性分析2005年3月至2009年3月經(jīng)手術(shù)治療的橈骨遠端粉碎性骨折患者123例,外固定支架組47例,T型鋼板內(nèi)固定組76例,比較兩種手術(shù)治療的臨床療效?結(jié)果123例患者均獲隨訪,隨訪時間17～42個月,平均24個月?外固定支架組出現(xiàn)4例釘?shù)栏腥?6例固定失敗;T型鋼板內(nèi)固定組有1例延遲愈合,1例發(fā)生螺釘松動?兩組功能評估比較差異無統(tǒng)計學意義,影像學評估內(nèi)固定組優(yōu)于外固定支架組,并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)?結(jié)論鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折固定可靠?并發(fā)癥少,是一種安全有效的方式?

橈骨遠端骨折;外固定支架;內(nèi)固定

橈骨遠端骨折是臨床最常見的骨折之一,約占全身骨折的1/6[1-3],其中粉碎性骨折常見,常累及關(guān)節(jié)面?骨折固定不牢靠,橈骨短縮,斷端移位,常導致骨折畸形愈合?腕關(guān)節(jié)功能障礙?作者回顧性分析2005年3月至2009年3月橈骨遠端粉碎性骨折手術(shù)治療患者123例,其中外固定支架組47例,T型鋼板內(nèi)固定組76例,比較兩種手術(shù)治療的臨床療效?

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月至2009年3月手術(shù)治療橈骨遠端粉碎性骨折患者123例?其中男68例,女55例,年齡23～76歲,平均57歲?交通傷41例,摔傷 53例,墜落傷29例,均為閉合性骨折?按AO分型,A3型19例,B3型21例,C1型15例,C2型32例,C3型36例?所有患者關(guān)節(jié)面不平整,骨折臺階大于2 mm,橈骨短縮,掌傾角?尺偏角丟失,同時合并尺骨莖突骨折,無正中神經(jīng)受壓癥狀?其中外固定支架組47例,T型鋼板內(nèi)固定組76例(表1)?

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在受傷后1周內(nèi)進行,患者取仰臥位,患肢置于平車上,采用臂叢麻醉,上氣囊止血帶?外固定支架組(國產(chǎn)動力型單邊外固定架),分別自橈骨背側(cè)和第二掌骨橈背側(cè),做2個長約1 cm小切口?止血鉗分離后放置套管針,避開指伸肌腱及橈神經(jīng)淺支,電鉆鉆孔,擰入外固定針至針尖超過對側(cè)骨皮質(zhì)3 mm,安裝外固定架?術(shù)者和助手分別握住肘關(guān)節(jié)?拇指與食指,沿前臂軸向牽引,C形臂X線機透視下復位,恢復橈骨長度,調(diào)整掌傾角?尺偏角,盡量使關(guān)節(jié)面平整?擰緊固定螺母,固定外固定支架?T型鋼板內(nèi)固定組采用前臂遠端Henrry切口,在橈側(cè)腕屈肌與掌長肌之間分離,將拇長屈肌腱拉向橈側(cè),正中神經(jīng)和其他肌腱拉向尺側(cè),切開深層旋前方肌,顯露骨折斷端,恢復橈骨遠端關(guān)節(jié)面的平整,橈骨長度及掌傾角?尺偏角,植入T型鋼板?遠端骨折塊根據(jù)情況使用螺釘固定,避免將螺釘打在骨折線中,3例患者未行螺釘固定?放置皮片,加壓包扎,短臂石膏固定?

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染,抬高患肢,行肩?肘?各手指主動功能練習,定期復查X線片?外固定支架組針孔每日滴乙醇2次,3周后將腕關(guān)節(jié)調(diào)整為功能位固定,8周后,根據(jù)骨折愈合情況,拆除外固定支架?T型鋼板內(nèi)固定組次日換藥,拔除引流皮片,繼續(xù)石膏固定,10 d后拆線,更換短臂高分子石膏固定,6周后拆除石膏,開始腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉?

1.4 統(tǒng)計學處理 功能評估按Dienst等[4]制定的功能評估標準(表 2),影像學評估標準[5]見表 3?文中數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件進行處理,以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義?

表2 功能評估標準

表3 影像學評估標準

2 結(jié) 果

123例患者均獲隨訪,隨訪時間17～42個月,平均 24個月?外固定支架組有4例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?給予抗感染?換藥及對癥治療,6周左右拆除外固定支架,感染控制;6例固定失敗,斷端移位,調(diào)整外固定支架后,掌傾角?尺偏角恢復不佳,其中4例于術(shù)后6周左右,拆除外固定支架,改為T型鋼板內(nèi)固定,定期復查,骨折無移位,完全愈合?T型鋼板內(nèi)固定組有1例延遲愈合,1例發(fā)生螺釘松動?術(shù)后隨訪,功能評估,外固定支架組優(yōu)21例?良19例?可5例?差2例,優(yōu)良率為 85.11%;T型鋼板內(nèi)固定組優(yōu)39例?良 27例?可8例?差2例,優(yōu)良率為86.84%,兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?影像學評估,外固定支架組優(yōu)15例?良17例?可 11例?差 4例,優(yōu)良率為68.09%;T型鋼板內(nèi)固定組優(yōu)30例?良36例?可9例?差1例,優(yōu)良率為86.84%,兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)?外固定支架組并發(fā)癥發(fā)生率21.28%,T型鋼板內(nèi)固定組2.63%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),T型鋼板內(nèi)固定組優(yōu)于外固定支架組?

3 討 論

橈骨遠端存在特有的解剖結(jié)構(gòu),這些結(jié)構(gòu)與腕關(guān)節(jié)功能密切相關(guān),在骨折復位時應盡可能恢復尺偏角?掌傾角及橈骨長度,最大程度地恢復腕關(guān)節(jié)功能?Baratz等[6]認為關(guān)節(jié)面移位超過2 mm,局部應力將增加27%～51%,并導致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,影響腕關(guān)節(jié)的功能?目前橈骨遠端粉碎性骨折首選手術(shù)治療[7-10],包括外固定支架固定術(shù)和切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)?

外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折,主要是抵消前臂肌肉產(chǎn)生的引起骨折端移位的牽拉力,根據(jù)韌帶整復原理,通過對骨折周圍韌帶?骨膜等軟組織的牽引拉伸,擠壓碎骨片,使之復位,最大限度地保留了骨折端血運[11-12]?但外固定支架只有軸向的牽開作用,對側(cè)方的穩(wěn)定作用較差,不能完全糾正成角畸形,后期畸形的矯正也就比較困難?作者發(fā)現(xiàn)6例固定失敗,骨折斷端移位,最終改為鋼板固定?另外,外固定支架對無韌帶附著的骨折塊,無法恢復其正常的位置,容易導致關(guān)節(jié)面不平整,從而破壞腕關(guān)節(jié)的力學,加重三角纖維軟骨的負荷?強行牽開往往造成腕骨間的分離?骨不連和骨折延遲愈合?部分患者可能出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)及手指的僵硬[13]?

有學者根據(jù)橈骨遠端骨折提出了三柱理論:橈側(cè)柱指橈骨橈側(cè)(包括橈骨莖突和舟狀窩);中間柱指橈骨尺側(cè)(包括月骨窩和乙狀切跡);尺側(cè)柱指尺骨頭(包括三角纖維軟骨復合體和遠端尺橈關(guān)節(jié)尺側(cè)部分)?橈骨遠端粉碎骨折在橈側(cè)柱和中間柱總有2塊較完整的骨塊,并且每塊骨塊足夠安裝1枚螺釘,為內(nèi)固定提供支撐[14]?即使遠端不用螺釘固定,鋼板起到內(nèi)支架作用,也能穩(wěn)定骨折斷端?作者隨訪3例遠端未行螺釘固定患者,未發(fā)現(xiàn)斷端移位?Wright等[15]認為,橈骨遠端粉碎性骨折鋼板內(nèi)固定,可提供穩(wěn)定固定,無復位丟失,并發(fā)癥低,在關(guān)節(jié)面復位?掌傾角?橈骨長度恢復等方面明顯好于外固定支架固定?作者隨訪76例T型鋼板內(nèi)固定患者,無1例出現(xiàn)復位丟失?

外固定支架在實際操作過程中不免要反復復位,對骨折周圍組織造成一定的損傷;同時術(shù)中反復透視,對患者和醫(yī)生都是一種危害?相比之下,內(nèi)固定手術(shù)操作簡單,手術(shù)時間短,出血不多,并發(fā)癥少,固定穩(wěn)固,是一種安全有效的方式?

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.21.031

B

1671-8348(2011)21-2147-03

2010-12-24

2011-02-14)

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