王明輝，張艷華，丁 奕

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院/北京市腫瘤防治研究所暨惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市 100142）

注射用抗腫瘤藥調(diào)配醫(yī)囑的審核、干預(yù)與分析

王明輝＊，張艷華#，丁 奕

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院/北京市腫瘤防治研究所暨惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京市 100142）

目的：評(píng)價(jià)我院靜脈藥物配置中心審核抗腫瘤藥調(diào)配醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑及其干預(yù)結(jié)果，為提高醫(yī)院安全用藥水平提供參考。方法：提取我院中心配液室2010年1－8月審核發(fā)現(xiàn)的抗腫瘤藥調(diào)配不合理醫(yī)囑648組，進(jìn)行歸納、匯總和分析。結(jié)果：不合理醫(yī)囑的主要問(wèn)題為溶媒用量不合理（占30.71%）、溶媒選擇不合理（占10.19%），其他有提交錯(cuò)誤、包裝規(guī)格及途徑選擇不合理等。結(jié)論：藥師審核醫(yī)囑十分必要；醫(yī)師還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容的掌握，進(jìn)一步提高醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，確?；颊哂盟幇踩?/p>

抗腫瘤藥；調(diào)配醫(yī)囑；審核；干預(yù)

藥物治療是臨床腫瘤治療的基本手段之一。目前臨床應(yīng)用的抗腫瘤藥有100余種，其中細(xì)胞毒藥物超過(guò)50種。我院現(xiàn)集中調(diào)配的注射用抗腫瘤藥有49種，共83個(gè)品規(guī)。為保證腫瘤患者的用藥安全，我院靜脈藥物配置中心通過(guò)藥師審核醫(yī)囑程序?qū)εR床提交的所有調(diào)配醫(yī)囑逐一進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題醫(yī)囑及時(shí)與臨床醫(yī)師或護(hù)士聯(lián)系、溝通，提出修正不合理醫(yī)囑建議，有效提高了調(diào)配醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，逐步減少了不合理醫(yī)囑的發(fā)生，起到了藥師對(duì)臨床合理用藥的協(xié)同作用，促進(jìn)了患者的安全、有效用藥[1]。為進(jìn)一步做好醫(yī)囑審核和干預(yù)工作，提高醫(yī)師開(kāi)具用藥醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和加強(qiáng)醫(yī)院安全用藥管理，筆者進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）醫(yī)囑審核程序，提取我院2010年1－8月已審核抗腫瘤藥調(diào)配醫(yī)囑30309組，包括開(kāi)具醫(yī)囑科室、患者姓名、病歷號(hào)、醫(yī)囑號(hào)、醫(yī)囑內(nèi)容、劑量單位、輸注途徑、配液屬性、審核意見(jiàn)等相關(guān)信息。其中，審方藥師審核出的不合理醫(yī)囑共計(jì)648組，不合理醫(yī)囑及其存在的問(wèn)題、修改醫(yī)囑建議和干預(yù)結(jié)果均記錄在審核意見(jiàn)中。

1.2 方法

審核調(diào)配醫(yī)囑的主要依據(jù)為藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)藥典》（2005年版）、《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2005年版）和相關(guān)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍與文獻(xiàn)，并借助藥物咨詢(xún)與用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)軟件等。將648組問(wèn)題醫(yī)囑進(jìn)行歸類(lèi)、匯總和分析，逐月統(tǒng)計(jì)不合理調(diào)配醫(yī)囑發(fā)生的比例，了解其變化趨勢(shì)，總結(jié)并分析不合理醫(yī)囑存在的問(wèn)題及其干預(yù)效果等。

2 結(jié)果

2.1 不合理調(diào)配醫(yī)囑的發(fā)生情況

逐月統(tǒng)計(jì)2010年1－8月審核出的不合理調(diào)配醫(yī)囑的組數(shù)，并計(jì)算其占當(dāng)月抗腫瘤調(diào)配醫(yī)囑總組數(shù)的比例，結(jié)果顯示抗腫瘤調(diào)配醫(yī)囑呈逐月上升趨勢(shì)（由于春節(jié)原因2月份化療調(diào)配醫(yī)囑相對(duì)較少）；雖然不合理調(diào)配醫(yī)囑組數(shù)逐月變化規(guī)律不明顯，但是不合理調(diào)配醫(yī)囑的發(fā)生比例有逐月下降的趨勢(shì)，從1月份的2.68%到8月份的1.81%，下降了0.87%，具體統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

2.2 不合理用藥醫(yī)囑的類(lèi)型分布

表1 不合理調(diào)配醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)（單位：組＊）Tab1 Statistic of improper medication orders of antitumor drugs（units：group＊）

通過(guò)逐月對(duì)不合理調(diào)配醫(yī)囑中存在的問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)得知，不合理醫(yī)囑中與用藥相關(guān)的問(wèn)題類(lèi)型主要包括溶媒用量、溶媒選擇、途徑選擇、包裝規(guī)格不合理等方面。居首位的調(diào)配醫(yī)囑問(wèn)題為溶媒用量不合理，其次是溶媒選擇不合理。從1－8月類(lèi)型分布數(shù)據(jù)來(lái)看，在溶媒用量和溶媒選擇方面不合理用藥醫(yī)囑下降的比例明顯。此外，醫(yī)囑提交錯(cuò)誤所占比例相對(duì)較大，具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

3 分析

表2 不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型分布（單位：組）Tab2 Distribution of improper medication orders of antitumor drugs by category（units：group）

3.1 提交錯(cuò)誤醫(yī)囑

從不合理醫(yī)囑的分布來(lái)看，因醫(yī)囑提交錯(cuò)誤造成不合理的比例居首位。其中包括醫(yī)師和護(hù)士的操作錯(cuò)誤，如溶媒或藥物只提交1種；因各種原因不能調(diào)配的醫(yī)囑提前提交；提交時(shí)調(diào)配屬性錯(cuò)誤；臨時(shí)醫(yī)囑錯(cuò)誤提交為長(zhǎng)期醫(yī)囑；調(diào)配醫(yī)囑重復(fù)提交等。溶媒或藥物只提交1種的情況最多，主要是有些病區(qū)的主班護(hù)士操作不熟練，或人員經(jīng)常輪換造成的。

3.2 溶媒用量不合理醫(yī)囑

該問(wèn)題醫(yī)囑所占比例也較大，占30.71%。如不合理醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液250mL＋培美曲塞二鈉0.4g，0.9%氯化鈉注射液100mL＋伊立替康100mg，0.9%氯化鈉注射液500mL＋依托泊苷195mg，0.9%氯化鈉注射液100mL＋蛋白結(jié)合型紫杉醇300mg等，都是因?yàn)槿苊接昧坎蛔慊蜻^(guò)量，造成藥物輸注濃度、時(shí)間達(dá)不到要求，或配制后穩(wěn)定性差[2]。還有一些特殊藥物如環(huán)磷酰胺，其溶解度較小，調(diào)配時(shí)要求用足量的溶媒進(jìn)行溶解，1支環(huán)磷酰胺（0.2g）需溶媒量8mL以上，且需振蕩器振蕩10min才能完全溶解[3]。如果溶媒量達(dá)不到要求，調(diào)配時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。對(duì)于靜脈化療泵的調(diào)配醫(yī)囑，需按照每小時(shí)泵入的液體量和所需輸注的時(shí)間來(lái)計(jì)算調(diào)配時(shí)的液體總量，醫(yī)師和護(hù)士在開(kāi)具和校對(duì)醫(yī)囑時(shí)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤，這就需要審方藥師嚴(yán)格把關(guān)。

3.3 溶媒選擇不合理醫(yī)囑

此問(wèn)題醫(yī)囑占不合理醫(yī)囑的10.19%。對(duì)于調(diào)配醫(yī)囑來(lái)講，有較多的藥物明確規(guī)定只能選擇1種或幾種特定的溶媒，如果溶媒選擇不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)混濁、沉淀、變色或降效等問(wèn)題[4]。由于臨床醫(yī)師對(duì)此不是很了解，選擇時(shí)往往具有一定的隨意性，如不合理醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液250mL+奧沙利鉑180mg，5%葡萄糖注射液500mL+奈達(dá)鉑60mg，5%葡萄糖注射液50mL+表柔比星160mg，0.9%氯化鈉注射液500mL+卡鉑0.5g等。藥師在平時(shí)的工作中應(yīng)注重知識(shí)積累與總結(jié)，可將平時(shí)調(diào)配藥物的溶媒加以分類(lèi)匯總，如可用0.9%氯化鈉注射液溶解的藥物有吉西他濱、培美曲塞二鈉、羥基喜樹(shù)堿、依托泊苷、長(zhǎng)春瑞濱、長(zhǎng)春新堿、塞替派等，可用5%葡萄糖注射液溶解的藥物有奧沙利鉑、福莫司汀等，可用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液溶解的藥物有伊立替康、拓?fù)涮婵?、多西他賽、紫杉醇、替尼泊苷、長(zhǎng)春地辛等[5]，需要先用注射用水溶解的藥物有尼莫司汀、氟脲苷、絲裂霉素、表柔比星、甲氨蝶呤等。這樣方便記憶，可明顯提高工作效率。

3.4 途徑選擇不合理醫(yī)囑

包括途徑應(yīng)為靜脈化療泵入的錯(cuò)開(kāi)為靜脈輸液，如氟尿嘧啶5g＋0.9%氯化鈉注射液20mL，ivgtt；應(yīng)為靜脈注射的錯(cuò)開(kāi)為靜脈滴注，如長(zhǎng)春新堿20mg＋0.9%氯化鈉注射液20mL，ivgtt；應(yīng)為靜脈注射的錯(cuò)開(kāi)為靜脈化療泵入，如氟尿嘧啶0.6g靜脈化療泵入等。在審方藥師的認(rèn)真審核下，多次避免了醫(yī)療事故的發(fā)生和藥品的浪費(fèi)。

3.5 包裝規(guī)格不合理醫(yī)囑

主要是由于醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)只重視根據(jù)患者的身高、體重或體表面積計(jì)算藥物和液體的用量，而忽視了液體藥物的加入量，如醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液50mL＋氟尿嘧啶0.6g，氟尿嘧啶0.6g的液體量為24mL加入到0.9%氯化鈉注射液50mL中，超出了50mL輸液袋加入液體量的安全范圍，易造成漏液和污染。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)講，有的藥物在應(yīng)用時(shí)可選擇2個(gè)規(guī)格，比單獨(dú)選擇1個(gè)規(guī)格要節(jié)省較多費(fèi)用。如：0.9%氯化鈉注射液100mL+吉西他濱（健擇）2.2g，選擇吉西他濱（健擇）1g×2+吉西他濱（健擇）0.2g×1比選擇吉西他濱（健擇）0.2g×11可節(jié)省1100.10元。

3.6 用藥超量或不足醫(yī)囑

主要是醫(yī)師或護(hù)士的失誤造成的，經(jīng)常出現(xiàn)的情況為單位是“mg”錯(cuò)開(kāi)具為“g”；用藥劑量數(shù)字后多“0”或少“0”等。

4 干預(yù)措施與方法

4.1 直接與醫(yī)師溝通

對(duì)于在醫(yī)囑審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑，審方藥師及時(shí)與醫(yī)師溝通，說(shuō)明醫(yī)囑中存在的問(wèn)題，提出修改建議，并將不合理醫(yī)囑和干預(yù)結(jié)果作記錄[6]。

4.2 超常規(guī)配置需單次使用的醫(yī)囑請(qǐng)?zhí)幏结t(yī)師簽名確認(rèn)

如臨床醫(yī)師針對(duì)某個(gè)患者制訂的治療方案需超說(shuō)明書(shū)使用藥品時(shí)，通常請(qǐng)醫(yī)師在打印的醫(yī)囑處簽名確認(rèn)后進(jìn)行配制。如應(yīng)用長(zhǎng)春新堿時(shí)，一般成人劑量為1～2mg（或1.4mg·m－2），且僅用于靜脈注射，漏于皮下可導(dǎo)致組織壞死、蜂窩組織炎。我院胸部腫瘤內(nèi)科在治療多發(fā)性骨髓瘤時(shí)，開(kāi)具的醫(yī)囑為0.9%氯化鈉注射液500mL+長(zhǎng)春新堿0.4mg靜脈滴注，希望通過(guò)低劑量、長(zhǎng)時(shí)間輸注來(lái)增加療效。審方藥師在與醫(yī)師進(jìn)行溝通后，請(qǐng)醫(yī)師在醫(yī)囑上簽字確認(rèn)之后予以配制。

4.3 超常規(guī)配置需長(zhǎng)期使用的醫(yī)囑請(qǐng)?zhí)幏结t(yī)師填寫(xiě)“靜脈用藥超常規(guī)配置使用備案表”

對(duì)于需多個(gè)患者長(zhǎng)期使用的治療方案，請(qǐng)?zhí)幏结t(yī)師填寫(xiě)備案表，并請(qǐng)科室主任簽字。備案表的內(nèi)容包括：科別、超常規(guī)使用藥物、具體化療方案、超常規(guī)使用原因、超常規(guī)使用藥物的用法用量等。此備案表由配置中心審方藥師保管。如應(yīng)用吉西他濱時(shí)，按說(shuō)明書(shū)要求需用0.9%氯化鈉注射液溶解，靜脈滴注30min。延長(zhǎng)因滴注時(shí)間和增加用藥頻率可增加藥物的毒性，故一般應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液100mL溶解。但我院介入治療科在肝動(dòng)脈留管治療時(shí)，為了提高局部血藥濃度、延長(zhǎng)藥物與腫瘤接觸的時(shí)間、提高療效，輸注吉西他濱時(shí)用0.9%氯化鈉注射液500mL作為載體，經(jīng)肝動(dòng)脈持續(xù)泵入6h。經(jīng)醫(yī)師填寫(xiě)備案表、科主任簽字后，審方藥師方認(rèn)可此調(diào)配醫(yī)囑，未再進(jìn)行干預(yù)。

5 討論

靜脈給藥吸收迅速的特點(diǎn)，使得其給藥錯(cuò)誤特別容易導(dǎo)致嚴(yán)重危害[7]。對(duì)調(diào)配醫(yī)囑的審核，需具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，藥師應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)水平，從而提高審核醫(yī)囑質(zhì)量[8]。與此同時(shí)，也應(yīng)提高藥師與醫(yī)護(hù)人員的溝通能力和解決問(wèn)題的能力，逐漸讓臨床的醫(yī)護(hù)人員接受并信任藥師的工作，提高藥師地位。

醫(yī)護(hù)人員，特別是醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的學(xué)習(xí)，掌握基本藥物如所屬專(zhuān)科常用抗腫瘤藥的有關(guān)特性、調(diào)配要求、輸注時(shí)的注意事項(xiàng)等，以保證醫(yī)療工作質(zhì)量[9]。希望醫(yī)師培養(yǎng)認(rèn)真、細(xì)致的工作態(tài)度，避免給其他醫(yī)務(wù)人員增加不必要的工作負(fù)擔(dān)。

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Audition，Intervention and Analysis of Dispensing Medication Orders of Anticancer Drugs for Injection

WANG Ming-hui，ZHANG Yan-hua，DING Yi
（Peking University Cancer Hospital/Education Ministry Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research&Peking Institute of Cancer Prevention and Treatment，Beijing 100142，China）

OBJECTIVE：To evaluate improper medication orders of antitumor drugs audited by pharmacists of PIVAS in our hospital，and to provide reference for improvement of safe drug use.METHODS：648improper medication orders of antitumor drugs collected from our hospital from Jan.to Aug.in 2010were classified，summerized and analyzed.RESULTS：The main problems of the improper medication orders were improper solvent volume（accounting for 30.71%）and improper solvent selection（accounting for 10.19%）.Besides，there were other problems like processing error，incorrectly choosing dosage forms and the route.CONCLUSION：It is necessary for pharmacists to audit medication orders and doctors should be more familiar with package inserts of drugs so as to enhance the accuracy of medication orders and ensure the medication safety of patients.

Antitumor drugs；Dispensing medication orders；Audition；Intervention

#通訊作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話(huà)：010-88196206。E-mail：zyh8812@163.com

R969.3；R287；R979.1

C

1001-0408（2011）18-1656-03

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話(huà)：010-88196308。E-mail：wmh_ke@sina.com

2010-11-16

2011-01-30）