叢林海 何曉光 楊一兵

對于T3、T4期聲門型喉癌,傳統(tǒng)的手術(shù)方式為喉全切除術(shù),術(shù)后患者喉功能喪失,生活質(zhì)量差。隨著對喉的解剖、病理的深入研究,對喉癌局部擴(kuò)展規(guī)律的進(jìn)一步了解以及喉外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，原本需要作喉全切除術(shù)的部分T3、T4期患者,可改行喉部分切除手術(shù),可在保證根治腫瘤的前提下，保留喉的功能。本研究采用GRBAS嗓音主觀評估及客觀評估指標(biāo)——嗓音聲學(xué)分析，對三種不同術(shù)式喉部分切除術(shù)后發(fā)聲重建患者的發(fā)聲功能進(jìn)行評估，并且與健康人相比較，旨在了解不同術(shù)式喉部分切除術(shù)后喉癌患者的發(fā)聲功能。

1 資料與方法

1.1臨床資料 病例組:選擇2002～2009年在昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并接受喉部分切除術(shù)治療的喉鱗癌患者60例,均為男性, 年齡43～72歲，平均56±4歲。根據(jù)不同的術(shù)式將病例分為:環(huán)狀軟骨上喉部分切除-環(huán)舌骨吻合術(shù)(supracricoid partial laryngectomy -cricohyoidopexy,SCPL-CHP)組，喉聲門上水平部分切除術(shù)組，喉垂直部分切除術(shù)組。SCPL-CHP組22例, 年齡57～73歲,平均65±7歲;喉垂直部分切除術(shù)組24例, 年齡51～59歲,平均54歲；喉聲門上水平部分切除術(shù)組14例，年齡44～72歲,平均58±6歲。各組患者術(shù)后均未進(jìn)行過針對性的嗓音訓(xùn)練,復(fù)診時(shí)均無復(fù)發(fā)且均已拔管。正常對照組20例，為發(fā)聲正常、無嗓音障礙病史、無咽喉疾患、無呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、未受過正規(guī)發(fā)聲訓(xùn)練的正常成年男性, 平均年齡45±6歲。

1.2手術(shù)方法

1.2.1喉環(huán)狀軟骨上部分切除-環(huán)舌骨吻合術(shù)(SCPL-CHP) 沿頸白線切開暴露喉體；解剖出喉上血管神經(jīng)蒂并結(jié)扎，同時(shí)切斷喉上神經(jīng)；保留雙側(cè)梨狀窩外側(cè)壁黏膜；環(huán)甲關(guān)節(jié)脫位，勿損傷喉返神經(jīng)；切開甲舌膜進(jìn)入咽腔，看清病灶范圍，沿杓會厭皺襞從上向下切開直到腫瘤安全緣后方，切開環(huán)甲膜，將會厭、聲帶、室?guī)У哪[瘤連同甲狀軟骨板一起切下；注意至少保留一側(cè)杓狀軟骨。修復(fù)殘留杓會厭皺襞黏膜后再用粗絲線將下方的環(huán)狀軟骨同上方的舌骨拉攏縫合，完成環(huán)狀軟骨上喉部分切除-環(huán)舌骨吻合術(shù)。

1.2.2喉垂直部分切除 沿頸白線切開暴露喉體后，于甲狀軟骨的中線略偏健側(cè)切開，將病變側(cè)聲帶、室?guī)А⑸谞钴浌羌凹谞钴浌前迩谐?。利用帶蒂的接力肌甲狀軟骨外膜翻入喉腔，前緣缺損可以用帶狀肌肌筋膜瓣，也可以用頸部皮瓣修復(fù)。

1.2.3喉聲門上水平部分切除術(shù) 手術(shù)入路同上，將會厭、會厭前間隙、雙室?guī)А⒑硎疑喜?、雙杓會厭皺襞、甲狀軟骨上1/2大塊切除。注意保護(hù)好兩側(cè)梨狀窩黏膜、舌下神經(jīng)及動脈。切除舌骨，縮短舌根與喉體距離，以利舌根活動而有效掩蓋喉入口。

1.3嗓音聲學(xué)分析 對正常對照組及三組喉部分切除術(shù)患者于術(shù)后1年分別應(yīng)用Dr.Speech分析軟件進(jìn)行發(fā)聲功能測試。測試時(shí)將患者口距離話筒10 cm，發(fā)//元音(持續(xù)約3 s)，輸入計(jì)算機(jī),分析基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)。

1.4嗓音主觀評估 應(yīng)用GRBAS嗓音主觀評估方法對各組進(jìn)行嗓音主觀評價(jià)，包括:G(聲音嘶啞度)、R(粗糙度)、B(氣息聲)、A(嗓音的虛弱程度)和S(嗓音的緊張度)。因總嘶啞度(grade，G)的評估結(jié)果最可靠、穩(wěn)定，本研究中的主觀聽感知評估僅采用G分級，由三位受過特定訓(xùn)練的評判者對患者的發(fā)聲進(jìn)行打分,每個(gè)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)從0分到3分,0分為正常,3分為聲音嘶啞最重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)采用單因素方差分析(One-way ANOVA)；GRBAS評估指標(biāo)采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Walls法)；對嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)(客觀指標(biāo))與GRBAS評估指標(biāo)(主觀指標(biāo))之間進(jìn)行等級相關(guān)性分析(Spearman)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組的主要聲學(xué)評估值及嗓音主觀評估結(jié)果見表1。與正常對照組相比，除F0外，三組患者術(shù)后1年jitter、shimmer、NNE均有不同程度增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，jitter、shimmer、NNE由低到高依次為喉聲門上水平部分切除術(shù)組、喉垂直部分切除術(shù)組、SCPL-CHP組。SCPL-CHP組與其它兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，其余兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 正常對照組及三組患者術(shù)后一年嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)及嗓音主觀評估結(jié)果

注：*與正常對照組比較，P<0.05；△與其它兩種手術(shù)組比較，P<0.05

GRBAS嗓音主觀評估，各組聲音嘶啞等級評分由低到高的順序分別為正常對照組、喉聲門上水平部分切除術(shù)組、喉垂直部分切除術(shù)組和SCPL-CHP組(H=58.30，P<0.01)。

嗓音聲學(xué)評估指標(biāo)中基頻(F0)與GRBAS評估G等級相關(guān)系數(shù)r= -0.200(P>0.05)；基頻微擾(jitter) 與GRBAS評估G等級相關(guān)系數(shù)r=1.000(P<0.01)；振幅微擾 (shimmer) 與GRBAS評估G等級相關(guān)系數(shù)r=1.000(P<0.01)；標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)與GRBAS評估G等級相關(guān)系數(shù)r=1.000(P<0.01)。說明嗓音聲學(xué)分析(客觀指標(biāo))與GRBAS嗓音質(zhì)量主觀評估指標(biāo)之間除基頻(F0)外均有很好的相關(guān)性，隨著聲學(xué)分析指標(biāo)值的增加，嗓音主觀評估GRBAS評分亦增高。

3 討論

喉癌患者喉部分切除術(shù)后發(fā)聲功能狀況是評價(jià)喉部分切除術(shù)效果及患者生存質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究采用嗓音聲學(xué)分析及嗓音主觀評估比較喉聲門上水平部分切除術(shù)、喉垂直部分切除術(shù)、SCPL-CHP術(shù)后患者的發(fā)聲功能，嗓音聲學(xué)分析結(jié)果顯示，三組患者術(shù)后1年的F0均較對照組低，jitter、shimmer、NNE均較對照組高，說明嗓音質(zhì)量均有不同程度下降。

喉聲門上水平部分切除術(shù)組均在聲帶水平以上完整地切除聲門上結(jié)構(gòu),活動正常的兩側(cè)杓狀軟骨及聲帶得以完整保留下來,故術(shù)后患者的發(fā)聲效果較滿意。術(shù)后所測得的F0較正常值下降，jitter、shimmer、NNE值較正常組升高,說明術(shù)后患者嗓音的穩(wěn)定程度有所降低,噪聲成分增加?？赡転楹砺曢T上水平部分切除術(shù)后,喉前庭結(jié)構(gòu)喪失,吞咽過程中喉的保護(hù)功能完全靠聲門關(guān)閉來代償, 聲帶黏膜“撞擊”機(jī)會增多,力度增大,因而黏膜增厚,發(fā)聲時(shí)聲帶振動的穩(wěn)定性下降,聲帶表層進(jìn)一步增厚,黏膜波異常粗大,噪聲成分增加[1，2]。

喉垂直部分切除術(shù)后通過組織瓣修復(fù)喉部缺損,使健側(cè)聲帶、室?guī)г诎l(fā)聲時(shí)可以和患側(cè)修復(fù)的組織接觸震顫發(fā)聲或封閉聲門,增加發(fā)聲響度, 但由于術(shù)側(cè)聲門缺損及肌瓣修復(fù)后的塑形改造,其振動的穩(wěn)定性和規(guī)律性均顯著低于正常,其各項(xiàng)聲學(xué)分析指標(biāo)值亦低于正常組和喉聲門上水平部分切除術(shù)組,文獻(xiàn)報(bào)告，隨著時(shí)間的推移,經(jīng)發(fā)聲鍛煉后,NNE值會有所下降[3]。

環(huán)狀軟骨上喉部分切除-環(huán)舌骨吻合術(shù)(SCPL-CHP)不但能達(dá)到與喉全切除術(shù)近似的治療效果，且在很大程度上保留了喉的發(fā)聲和呼吸功能，成為治療大部分中、晚期喉癌可供選擇的理想術(shù)式[4]。但因手術(shù)切除喉體組織范圍大,術(shù)后喉腔有明顯的解剖形態(tài)學(xué)改變,患者發(fā)聲共振體的改變亦較大,修復(fù)后為提高拔管率往往需保持喉腔寬敞。由于新喉假聲門漏氣較重,故NNE值高,發(fā)聲時(shí)粗糙聲、嘶啞聲、氣息聲明顯,故jitter、shimmer、NNE值均明顯高于另兩種手術(shù)組。

Hirano提出的GRBAS系統(tǒng)上目前在國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的主觀聽覺評估方法，其作用不僅在于評價(jià)患者術(shù)后的發(fā)聲功能缺失程度,更在于分析患者術(shù)后社會交流能力的障礙程度。在這些參數(shù)中,以總嘶啞度(grade,G)的評估結(jié)果最可靠、最穩(wěn)定[5～7],因此本研究中的主觀聽感知評估僅采用G分級。結(jié)果顯示，三組患者的聲音嘶啞度均高于正常對照組，且與jitter、shimmer、NNE值均具有相關(guān)性(P<0.01), 但由于例數(shù)較少，三組間的相關(guān)程度無差別。在臨床中通常采用嗓音聲學(xué)分析對術(shù)后患者的發(fā)聲進(jìn)行客觀評估，而實(shí)際上人耳對聲音的感受與客觀指標(biāo)并不絕對一致,特別是對那些喉切除范圍較大,只要求術(shù)后能夠說話交流的患者, 嗓音主觀評估對術(shù)后患者語言交流能力有其重要作用。而且GRBAS評估方法簡單,易于理解,檢查方便,不需昂貴復(fù)雜的檢查設(shè)備，故GRBAS嗓音主觀評估是客觀評估的重要補(bǔ)充，但由于內(nèi)在因素(聽評委自身的穩(wěn)定性或聽評委之間的差異性)和外在因素(聲音樣本的選擇、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估背景等)的影響和制約, 還有待進(jìn)一步加強(qiáng)評估方法的標(biāo)準(zhǔn)化研究[8，9]。

4 參考文獻(xiàn)

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