馬晶 劉維榮 曾祥麗

孤獨(dú)癥(Autism)又稱自閉癥，是一種終身性、固定性、具有異常行為特征的全面精神發(fā)育障礙疾病。神經(jīng)放射學(xué)及神經(jīng)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒存在小腦損害[1];神經(jīng)電生理研究發(fā)現(xiàn)其聽性腦干反應(yīng)異常，表明孤獨(dú)癥患兒可能存在腦干機(jī)能障礙[2]。孤獨(dú)癥患兒對聲音的反應(yīng)敏感度多種多樣，當(dāng)病變影響到所有系統(tǒng)時(shí)，聽覺系統(tǒng)受累尤其明顯[3]，其癥狀包括對聲音反應(yīng)遲鈍或?qū)β曇舻某舴磻?yīng)[4]以及在噪聲背景下獲取有用的相關(guān)信息困難[5]，因此對孤獨(dú)癥患兒聽覺系統(tǒng)的研究越來越受到重視。有文獻(xiàn)報(bào)道30例孤獨(dú)癥患兒中有3例雙側(cè)重度感音神經(jīng)性聽力損失(10%)，認(rèn)為此類患兒較同齡正常兒童更易發(fā)生聽力障礙，可能是其言語能力明顯落后于同齡兒童的原因之一[6]。

2009年1月～2011年1月共接診了12例孤獨(dú)癥患兒，通過一系列客觀聽力測試，發(fā)現(xiàn)部分病例有不同于正常兒童的蝸后聽功能異常，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 12例患兒癥狀特點(diǎn)符合國際疾病分類手冊第十版(IDC-10)、中國疾病分類方案及診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-2-R)中有關(guān)孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均具備以下特點(diǎn)：①發(fā)育速度和順序異常；②對任何一種感覺刺激的反應(yīng)異常；③言語、語言認(rèn)識及非語言性交流異常；④與人、物和事的聯(lián)系異常。其中男10例，女2例，年齡4～9歲，平均4.5±0.92歲。所有患兒均無耳病史，無家族遺傳病史及耳毒性藥物使用史。

1.2測試方法 因孤獨(dú)癥患兒怪異的行為方式，難以配合行為測聽，故本研究僅完成客觀聽力測試。12例均完成聲導(dǎo)抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)、聽性腦干反應(yīng)(ABR)及40 Hz相關(guān)電位測試。測試儀器為丹麥麥迪聲公司OTO100型中耳分析儀、ICS CHARTP聽覺誘發(fā)電位儀及CAPELLA耳聲發(fā)射儀。測試在隔聲屏蔽室進(jìn)行，環(huán)境噪聲<30 dB (A)。ABR記錄電極置前額正中，參考電極置測試耳乳突，對側(cè)耳乳突接地，極間電阻<5 kΩ，交替極性短聲刺激，刺激強(qiáng)度20～80 dB nHL，刺激頻率為12次/s，帶通濾波100～250 Hz，分析時(shí)間10秒，疊加1 024次。對于ABR表現(xiàn)出中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長的患兒行MRI檢查排除蝸后占位病變。

2 結(jié)果

2.1聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、40 Hz相關(guān)電位測試結(jié)果 12例患兒雙耳均為A型鼓室導(dǎo)抗圖，雙耳同側(cè)及對側(cè)聲反射均可引出；閾值90～100 dB HL；12例患兒DPOAE均可正常引出；12例患兒雙耳40 Hz相關(guān)電位500 Hz及1 000 Hz閾值均≤25 dB nHL。

2.2聽性腦干反應(yīng)測試結(jié)果 12例患兒ABR反應(yīng)閾均正常；9例波形分化好，重復(fù)性好，各波潛伏期及波間期正常，3例ABR表現(xiàn)異常：

例1，男，4歲。ABR各波潛伏期均延長，在波Ⅱ和波Ⅳ間出現(xiàn)一負(fù)向波，而波Ⅲ缺失(圖1)。MRI排除了蝸后占位病變。

例2，男，5歲。ABR雙耳各波分化好，重復(fù)性良好，波Ⅴ潛伏期正常；其余各波潛伏期延長，Ⅰ-Ⅲ波間期異常延長，左耳3.40 ms，右耳3.02 ms，左耳Ⅰ-Ⅴ波間期5.35 ms，右耳5.25 ms(圖2)。MRI排除了內(nèi)聽道占位病變。

例3，男，7歲。訴能聽見電流聲等極其微小的聲音。ABR左耳波Ⅴ反應(yīng)閾10 dB nHL，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期分別為1.58、3.33、4.63 ms；Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期分別為1.75、1.30、3.05 ms。右耳波Ⅴ反應(yīng)閾25 dB nHL，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期分別為1.78、3.40、4.88 ms；Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期分別為1.63、1.48、3.10 ms。雙耳波Ⅰ潛伏期正常，波Ⅱ-Ⅴ潛伏期縮短，波間期明顯縮短(圖3)。

3 討論

孤獨(dú)癥患兒聽覺神經(jīng)功能與正常兒童是否存在差異是目前神經(jīng)生物學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)。曾有人提出孤獨(dú)癥的癥狀是由于腦干部位的感覺傳入和/或信息傳出障礙所致[8]，腦形態(tài)學(xué)研究也顯示某些孤獨(dú)癥患兒存在腦干神經(jīng)結(jié)構(gòu)異常[9]。孤獨(dú)癥患兒ABR的改變文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，有作者對孤獨(dú)癥兒童聽力情況的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)別患兒ABR各波潛伏期延長而未見其它異常，因而傾向于認(rèn)為孤獨(dú)癥兒童聽覺系統(tǒng)正常[10]，言語交流障礙為聽覺系統(tǒng)以外的原因所致；有作者研究結(jié)果顯示孤獨(dú)癥患兒ABR Ⅰ-Ⅴ波間期有縮短的趨勢[6]。本研究中，3例患兒ABR異常有如下特點(diǎn)：①雙耳對稱性改變：波Ⅰ的分化及潛伏期正常，異常改變均出現(xiàn)在波Ⅰ之后；②波形成分的異常表現(xiàn)不一：1例為波Ⅲ缺失，2例為波Ⅳ、Ⅴ融合；③潛伏期異常表現(xiàn)不一：2例潛伏期延長，延長部位主要在Ⅰ-Ⅲ或Ⅲ-Ⅳ波間期，1例患兒波Ⅲ、波Ⅴ潛伏期及波間期明顯縮短。ABR的上述特點(diǎn)結(jié)合聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射結(jié)果說明3例患兒中耳及耳蝸功能正常，但是聲音上行傳導(dǎo)通路存在問題，其可能不僅影響了傳入神經(jīng)系統(tǒng)，也影響了傳出神經(jīng)功能[6]。本研究觀察到的ABR異常部位出現(xiàn)于低位腦干與下丘之間，提示部分孤獨(dú)癥患兒的言語發(fā)育障礙有其相應(yīng)的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)；此類患兒ABR Ⅰ-Ⅴ波間期延長或縮短可能與其臨床表現(xiàn)多種多樣，其發(fā)病機(jī)制可能是多方面的有關(guān)[11]。

圖1 例1雙耳ABR波形圖 雙耳波Ⅴ反應(yīng)閾正常，波Ⅱ以后各波潛伏期延長，中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長。但波Ⅱ與波Ⅳ間不見波Ⅲ，卻見一向下的切跡。圖中右側(cè)為右耳，左側(cè)為左耳，下同

圖2 例2雙耳ABR波形圖 雙耳波Ⅴ反應(yīng)閾正常，波形成分正常。雙耳Ⅰ-Ⅲ波間期異常延長

圖3 例3雙耳ABR波形圖 雙耳波Ⅰ潛伏期正常，自波Ⅲ以后各波潛伏期縮短，波間期縮短,未見波Ⅳ(或Ⅳ、Ⅴ波融合)

關(guān)于孤獨(dú)癥患兒神經(jīng)結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患兒生命早期存在腦過度生長現(xiàn)象以及廣泛分布式的神經(jīng)發(fā)展障礙[12]，本研究12例受試者中僅3例(25%，3/12)ABR異常，且表現(xiàn)各異，提示聲音上行傳導(dǎo)通路的異?？赡苤皇且环N潛在的出生缺陷，或是其生命早期聽覺系統(tǒng)發(fā)育過程中受到某些外因的刺激，而出現(xiàn)聲音上行傳導(dǎo)通路的異常。故對孤獨(dú)癥患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行聽功能檢測，并對其聽覺中樞功能進(jìn)行定期的檢測和追蹤，有望對此類患者尋找出更多關(guān)于聽覺言語障礙的神經(jīng)解剖證據(jù)。

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