朱東興 郭盛仁

(江蘇省蘇州市木瀆人民醫(yī)院影像科 江蘇蘇州 215101)

多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對(duì)小腎癌的診斷價(jià)值①

朱東興 郭盛仁

(江蘇省蘇州市木瀆人民醫(yī)院影像科 江蘇蘇州 215101)

目的 探討64層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對(duì)小腎癌的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析23例經(jīng)手術(shù)或活檢證實(shí)的小腎癌的螺旋CT資料及病理結(jié)果。結(jié)果 CT平掃中8例為等密度,14例為略低密度,1例為囊實(shí)性混雜密度。增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期18例強(qiáng)化程度高于或相當(dāng)于正常腎皮質(zhì),3例強(qiáng)化低于腎皮質(zhì)但高于腎髓質(zhì),1例強(qiáng)化程度等于腎髓質(zhì),1例囊實(shí)性病例囊壁明顯強(qiáng)化。腎實(shí)質(zhì)期掃描23例均顯示腫瘤強(qiáng)化迅速減退,腎盂期掃描腫瘤密度進(jìn)一步減退。結(jié)論 多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描對(duì)小腎癌的診斷是可靠有價(jià)值的診斷方法,特別是小腎癌皮質(zhì)期強(qiáng)化明顯,實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化迅速減退,呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn),有重要的定性意義。

小腎細(xì)胞癌 X線計(jì)算機(jī) 多期增強(qiáng)掃描

臨床上將直徑≤3cm的腎癌稱為小腎癌[1](small renal cell carcinoma),約占同期腎癌發(fā)病率的8.7%～25.4%。由于病灶小,一般無明顯臨床癥狀和體征,常在體檢或其它疾病就診時(shí)行B超或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。由于小腎癌的臨床治療效果較好,生存率較高,因此對(duì)小腎癌的診斷與鑒別診斷尤為重要。筆者回顧性分析經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)的23例小腎癌多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描表現(xiàn),旨在正確認(rèn)識(shí)其瘤灶的CT影像特征,以提高早期診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23例患者中男15例,女8例,年齡42～71歲,平均53.4歲。其中20例無臨床癥狀,于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腎臟占位;3例有腰背部疼痛,查體及臨床化驗(yàn)均無異常。

1.2 掃描方法

檢查前8h禁食,檢查前30min口服1.5%泛影葡胺對(duì)比劑800mL充盈胃腸道。使用Philips Brilliance 64型CT機(jī),掃描條件120Kv,300～350mA,掃描速度1r/s,螺距1。病人取仰臥位,平靜吸氣后屏氣掃描,行自肝頂部向腹主動(dòng)脈分叉處螺旋掃描。平掃層厚5mm,增強(qiáng)掃描層厚5mm,連續(xù)掃描,標(biāo)準(zhǔn)重建。使用離子型毆乃派克碘含量300mg對(duì)比劑1.66g/Kg體重,用高壓注射器自上肢肘靜脈以3mL/s注射速率注入,單相注射。分別于24s、40～60s、3～5min分別行腎皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、腎盂期掃描。各期圖像進(jìn)行相同視野再作1mm層厚標(biāo)準(zhǔn)重建,并行冠狀、失狀重建,矩陣512×512;全部影像用窗寬250HU,窗位45HU觀察。

2 結(jié)果

CT平掃23例中8例呈等密度,15例呈低密度,未見有高密度,CT值31～45HU,23例中均未見鈣化,9例局限于腎輪廓內(nèi),14例突出腎輪廓外。

CT增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期20例明顯強(qiáng)化高于或相當(dāng)于正常強(qiáng)化腎皮質(zhì),其中17例全瘤明顯強(qiáng)化,3例部分不均勻強(qiáng)化,CT值115～156HU,較平掃增加84～111HU;2例強(qiáng)化低于腎皮質(zhì)而高于腎髓質(zhì),CT值約為61～75HU;1例等于腎髓質(zhì),CT值53HU。實(shí)質(zhì)期所有腫瘤強(qiáng)化明顯減退,均低于鄰近正常腎實(shí)質(zhì),CT值70～91HU;23例小腎癌中7例見假包膜。全部病例腎周脂肪間隙清晰,未見腎門、腹膜后淋巴結(jié)腫大,未見腎靜脈及下腔靜脈癌栓。腎盂期掃描腫瘤密度進(jìn)一步減退,腎盂、上段輸尿管內(nèi)未見充盈缺損等異常。

手術(shù)病理,小腎癌切除標(biāo)本,瘤體最大者3.0cm×3.0cm×2.8cm,最小者1.0cm×0.8cm×1.0cm;病理結(jié)果:22例為透明細(xì)胞癌,1例為嫌色細(xì)胞癌,除1例皮質(zhì)期強(qiáng)化密度等于腎髓質(zhì)的小實(shí)性腎癌中有壞死囊變,血竇相對(duì)較少外,其余病例腫瘤基質(zhì)中可見豐富的竇樣血管。術(shù)前正確診斷21例,有2例皮質(zhì)期顯示輕度強(qiáng)化,1例誤診為良性腺瘤,1例誤診為囊腫。

3 討論

3.1 小腎癌的概念及臨床特點(diǎn)

腎癌又稱腎細(xì)胞癌,占原發(fā)性腎臟惡性腫瘤的80%～85%,病死率約為50%,其中男性多見。腎癌起源于腎小管或集合管上皮,以透明細(xì)胞癌最常見,大多單發(fā),5%在一側(cè)腎可有多發(fā)腫瘤,1%～2%可為雙側(cè)腎腫瘤。小腎癌是指直徑≤3cm的腎癌,約占腎癌發(fā)病率的8.7%～25.4%,腫瘤一般尚局限于腎包膜內(nèi),臨床上常無明顯癥狀,容易手術(shù)治療,預(yù)后較好;當(dāng)腎癌患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為血尿、腰部疼痛、腰部或上腹部腫塊等癥狀時(shí),預(yù)示著腫瘤多已經(jīng)穿破腎包膜侵入腎盞、腎盂,可能已經(jīng)發(fā)生血行或淋巴轉(zhuǎn)移,多已屬晚期,常常失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì),預(yù)后較差。所以提高小腎癌的檢出及定性診斷有非常重要的臨床意義。本組小腎癌23例,僅有3例有腰背部疼痛,余20例均無任何臨床癥狀,于體檢時(shí)或行腹部CT掃描時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。以往普通CT診斷和鑒別診斷較為困難,但隨著高速多層螺旋CT的應(yīng)用,小腎癌的檢出率及診斷率大大提高。

3.2 小腎癌多層螺旋CT表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)

WHO于2004年公布腎腫瘤新的組織學(xué)分型法,根據(jù)腫瘤組織細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn),結(jié)合基因改變及腫瘤起源將腎癌分為10種亞型:透明細(xì)胞癌、多房性透明細(xì)胞癌(多房囊性癌)、乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌、髓質(zhì)癌、Xp11易位癌(Xp11.2易位癌,TEF3基因融合相關(guān)腎癌)、腎癌合并神經(jīng)母細(xì)胞瘤、黏蛋白管狀和梭形細(xì)胞癌及未歸類腎癌。在10種亞型的腎癌中,透明細(xì)胞癌、多房性透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌和未歸類癌約占98.0%。其中透明細(xì)胞癌約占70.0%,多房性透明細(xì)胞癌約占2.0%,乳頭狀癌約占10.0%～18.5%,嫌色細(xì)胞癌約占4.0%～5.9%,未歸類癌約占4.0%～6.6%[2]。小腎癌直徑≤3cm,多起于腎皮質(zhì),發(fā)生于皮髓質(zhì)交界處。CT平掃以等密度或低密度最常見,少數(shù)因腫瘤內(nèi)部出血可表現(xiàn)為高密度,與正常腎實(shí)質(zhì)的密度差異較小,CT平掃常難以發(fā)現(xiàn),因此如果條件允許,腎臟檢查應(yīng)該常規(guī)平掃加增強(qiáng)檢查。病理上小腎癌大多數(shù)為透明細(xì)胞癌。透明細(xì)胞癌胞漿內(nèi)富含脂肪,可能是其密度較低的原因。本組病例22例透明細(xì)胞癌中等密度8例,14例呈略低密度。多數(shù)腫瘤稍突出腎輪廓外,部分局限于腎輪廓內(nèi)。邊界清楚或模糊不清。病灶邊界清楚者分化良好、生長(zhǎng)慢,邊界不清者分化差、生長(zhǎng)快。但這些形態(tài)學(xué)表現(xiàn)無特征性。大多數(shù)小腎癌血供豐富,其腫瘤基質(zhì)中見有豐富竇樣血管,特別是透明細(xì)胞癌,少血供相對(duì)少見,無血供罕見。多血供腎癌血流量大,血流速度快,注射對(duì)比劑后極短時(shí)間內(nèi)癌灶中對(duì)比劑達(dá)到高濃度,CT增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期腫瘤呈均勻或不均勻性明顯強(qiáng)化,但強(qiáng)化迅速減低,于實(shí)質(zhì)期又呈低密度。少血供腎癌血流量低,皮質(zhì)期癌灶強(qiáng)化顯示不均勻輕度強(qiáng)化。周康榮等報(bào)告40例小腎癌,其中35例瘤灶在皮質(zhì)期呈早期明顯強(qiáng)化,CT值較平掃增加40HU或更高[3]。郭燕等報(bào)告的15例小腎癌中,有11例皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化,CT值較平掃增加90～120HU,實(shí)質(zhì)期及腎盂期強(qiáng)化迅速減低,呈“快進(jìn)快出”改變[4]。本組病例中20例皮質(zhì)期癌灶明顯強(qiáng)化,CT值升高84～114HU,髓質(zhì)期病灶與強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)相比呈低密度,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。假包膜是早期腎癌的特異性征象之一,據(jù)韓希年等報(bào)道比例可達(dá)97%[5],假包膜完整或部分不完整,其病理基礎(chǔ)是癌灶邊緣受壓的腎組織及纖維組織增生。小腎癌絕大多數(shù)均有完整或不完整假包膜,其惡性程度低于無假包膜的腎癌,平掃表現(xiàn)為腫瘤周邊一圈完整或不完整的低密度透亮帶,增強(qiáng)時(shí)多無明顯強(qiáng)化呈癌灶周邊低密度環(huán)影,本組23病例,11例可見假包膜。

3.3 螺旋CT多期掃描在小腎癌診斷和鑒別診斷中的價(jià)值

小腎癌因病灶小,常規(guī)掃描易漏檢,鑒別診斷又有一定困難,因此,應(yīng)用正確的檢查技術(shù),可提高小腫塊的檢出和定性能力,對(duì)臨床及時(shí)處理和改善患者預(yù)后有重要意義。多層螺旋CT掃描速度快,可一次屏氣掃完全腹,并行皮、髓質(zhì)期、腎盂期增強(qiáng)多期掃描,呈現(xiàn)小腎癌與其周圍正常腎組織的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過程,皮質(zhì)期呈早期明顯強(qiáng)化的占位灶,皮質(zhì)層占位可顯示皮層破損;髓質(zhì)期強(qiáng)化迅速減低,呈“快進(jìn)快出”的特征性改變,為小腎癌的正確診斷提供了可靠的依據(jù)。對(duì)小病灶可進(jìn)行各向重建,最大限度地減少部分容積效應(yīng),以提高其檢出率。

小腎癌需與血管平滑肌脂肪瘤、高密度腎囊腫、炎性腫塊、腎結(jié)核鈣化和腎盞先天變異鑒別。血管平滑肌脂肪瘤由平滑肌、脂肪和異常血管組成,CT平掃病變呈邊界清楚的混雜低密度腫塊,檢出瘤內(nèi)的脂肪組織是診斷的關(guān)鍵,對(duì)小病灶可以采取薄層重建,分析CT重建圖像中原始數(shù)據(jù)組成的矩陣中的CT組成,確定病灶中含有的少量脂肪成分,增強(qiáng)掃描脂肪組織無強(qiáng)化。當(dāng)腎囊腫合并有囊內(nèi)出血或感染時(shí),腎囊腫密度可升高,CT值可>45HU,甚至更高,平掃與腎癌不易鑒別,但腎囊腫形態(tài)規(guī)則,增強(qiáng)后多數(shù)病變不強(qiáng)化是其鑒別點(diǎn);炎性腫塊CT平掃也表現(xiàn)為稍低或等密度影,增強(qiáng)則輕度強(qiáng)化,但臨床多有發(fā)熱,病變易向腎周擴(kuò)展,腎筋膜增厚,抗感染治療有效,據(jù)此可與小腎癌鑒別;腎結(jié)核鈣化常使腎影縮小,周邊分布呈云絮狀,密度不均,而腎癌鈣化多為中央分布呈點(diǎn)狀,腎影正?；蚓植柯栽龃?結(jié)合病史不難鑒別;腎臟先天變異腎實(shí)質(zhì)表面分葉或腎柱異常肥大螺旋CT平掃表現(xiàn)與腎腫瘤相似,螺旋CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度與正常腎實(shí)質(zhì)相同,容易鑒別。

綜上所述,小腎癌多為富血管腫瘤,病理上多數(shù)為透明細(xì)胞癌,多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描有利于對(duì)小腎癌的檢出和定性診斷,是小腎癌的術(shù)前診斷與鑒別診斷的有效方法,MPR/MIP/VR重建能清楚顯示腫瘤與腎血管系統(tǒng)、集合系統(tǒng)、正常腎實(shí)質(zhì)及鄰近組織、器官的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)腫瘤腎的腎動(dòng)脈有無先天變異、靜脈內(nèi)有無癌栓,能為外科手術(shù)提供所需要的關(guān)鍵信息,有助于臨床判斷預(yù)后及制定治療方案。

圖1A-1D為同一病例,左腎上極類圓形等密度結(jié)節(jié)影,皮質(zhì)期腫瘤呈均勻明顯強(qiáng)化,腎實(shí)質(zhì)期、腎盂期掃描腫瘤強(qiáng)化迅速減退,呈“快進(jìn)快退”改變。

圖2A-2D為同一病例,右腎中極類圓形低密度腫塊,皮質(zhì)期腫瘤不均勻明顯強(qiáng)化,內(nèi)見更低密度囊變、壞死灶,瘤周可見典型假包膜,皮質(zhì)期、髓質(zhì)期均顯示清。

[1]Reddan DN,Raj GV,Polascik TJ.Management of small renal tumors:an overview[J].Am J Med,2001,110:558～562.

[2] Eble JN,Sauter G,Epstein JI,et al.World Health Organization classification of tumours. Pathology & genetics. Tumours of the urinary system and male genital organs[J].Lyon: IARC press,2004:9～43.

[3] 周康榮.腹部CT［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:165.

[4] 郭燕,黃兆民,劉明娟,等.螺旋CT在小腎癌診斷中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(7):627～629.

[5] 韓希年,彭令榮,劉光華,等.100例小腎癌螺旋CT多期掃描分析[J].中華腫瘤雜志,2007,29:382.

Usefulness of Multi-Phase Multislice Helical CT Scanning in Diagnosing Small Renal Cell Carcinoma

Objective To study the diagnostic value of multi-phase multislice helical CT scan in small cell carcinoma.Methods The CT scan datum and pathologic findings of 23 patients pathologically proved small renal cell carcinomas were retrospective analyzed.Results 8 patients CT showed isodense,14 with sligthtly hypodense,and 1 with cyst and solid mass.After administration of contrast media,in cortical phase the tumor was enhanced,combined with higher and the same degree to the cortex in 18 SRCCs,with lower degree to the cortex but higher degree to the medullary in 3 SRCCs,with the same degree to the medully in 1 SRCCs In cortical phase the cyst wall showed marked enhacement in the cyst and solid case.In parenchymal phase the tumor density drops promptly,and in the pelvic phase the tumor density drops further.Conclusion The multi-phasic spiral CT scan is valuable in the diagnosis of small renal cell carcinoma.In most patients tumor enhacement was marked in cortical phase but less in parenchymal phase,the phenomenon of“quick staining and quick fainting”which is a characteristic pattern of enhancement is significant in diagmosis of small renal cell carcinoma.

Small renal cell carcinoma;X-ran computed;Multi-phase Enhancement scan

R445

A

1674-0742(2011)05(c)-0013-03

朱東興：蘇州市木瀆人民醫(yī)院影像科,主治醫(yī)師,1974～,本科。郭盛仁：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院影像科,主任醫(yī)師。

2011-01-02