崔妙玲，韋宇寧，李敏燕

(1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021;2廣西醫(yī)科大學研究生學院，廣西 南寧 530021)

護理道德規(guī)范植根于關懷倫理。護士作為實踐關懷照顧的道德行動者，必須要以維護患者的利益為首要職責。［1］目前，臨床護理教學普遍重視專業(yè)知識和技能，而不夠重視護生倫理道德的培養(yǎng)。為使我國多層次護理教育迅速發(fā)展，通過本研究調(diào)查護生在臨床實習中護理倫理認知狀況，探討分層次提高實習護生的倫理認知水平的對策。

1 對象與方法

1．1 研究對象

2010年下半年在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院實習的368名護生，實習時間為10個月。

1．2 研究方法

1．2．1 研究工具。

自行設計倫理認知調(diào)查問卷。參考護理倫理學教材、CBM(Caring Behavior Measurement)關愛行為測量工具、歐美國家護士倫理守則等形成4個問卷維度，每個維度含5個條目，全卷共20個條目，正性條目12個，負性條目8個，完成時間約為10分鐘。采用“贊同”、“不確定”、“不贊同”3分制量表格式，正反向賦值1～3分。邀請護理專家對問卷進行表面效度測定;Cronbach’s α 系數(shù)為 0．894，各個維度的 α 系數(shù)為0．62～0．79，說明問卷的信度較好。問卷總分為20～60分，44分或以上表示護生的倫理認知水平較高，＞52分表明倫理認知較全面。各個維度總分為5～15分，11分或以上說明實習護生倫理認知水平較好。

1．2．2 調(diào)查方法。

橫斷面研究法便利整群抽樣，在護生集中開會培訓時統(tǒng)一發(fā)放無記名問卷，10分鐘后當場收回。調(diào)查問卷包括學生一般情況及倫理認知問題。共發(fā)放問卷368份，收回365份，回收率99%;有效問卷364份，有效率99%。

1．2．3 調(diào)查時間。

護生已進行臨床實踐3個月，屬實習初期。

1．2．4 資料分析方法。

采用SPSS13．0統(tǒng)計問卷總分及各維度的平均值、標準差，作方差分析，采用LSD－t檢驗對各層次護生的倫理認知狀況進行兩兩比較。

2 結果

2．1 一般資料

調(diào)查對象為2010年下半年在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院實習的368名護生，其中女性354人，占97．3%，男性10 人，占2．7%;本科生58 人，占15．9%，大專生235人，占64．6%，中專生71人，占19．5%。各組平均年齡為:本科生組年齡20～24(22．65±0．73)歲，大專生組年齡19 ～21(20．42 ±0．66)歲，中專生組年齡16～20(18．39±0．84)歲。

2．2 護生倫理認知狀況結果

調(diào)查顯示:①實習護生的護理倫理認知的總分為 45．11±7．92分，本科組 48．65 ±7．84分，大專組46．37±5．68分，中專組 44．28 ±6．37 分，三個層次護生的倫理認知綜合總得分均高于合格分;②4個維度總均值小于11的為“對生命價值尊嚴的認知”;③本科組各維度均合格，大專組及中專組的“對生命價值尊嚴的認知”、中專組的“對患者知情同意權認知”得分沒有達到最低要求;④兩兩比較顯示:三個層次護生的認知總分組間有統(tǒng)計意義(P＜0．01);本科組和大專組各維度在知情同意權、對生命價值尊嚴認知差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);大專組和中專組、本科組和中專組各維度在知情同意權、醫(yī)療保密制度、對生命價值尊嚴認知差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)(見表 1、表 2)。

表1 不同層次護生倫理認知能力總分的頻數(shù)分布(%)

表2 不同層次實習護生對倫理的認知狀況均值比較(±s)

表2 不同層次實習護生對倫理的認知狀況均值比較(±s)

注:＊＊P ＜0．01，*P ＜0．05

護生倫理認知維度 本科組(n=58) 大專組(n=235) 中專組(n=71) 總體均值(n=364)LSD－t1(本科與大專)LSD－t2(大專與中專)LSD－t3(本科與中專)對護士職業(yè)道德認知4 0．552 1．84 0．665對患者知情同意權認知12．36 ±2．59 12．28 ±3．34 12．32 ±3．11 12．35 ±2．7 12．45 ±3．02 11．68 ±2．70 10．24 ±3．93 11．16 ±3．90 8．041＊＊ 2．750* 3．813＊＊對醫(yī)療保密制度認知11．63 ±2．28 11．24 ±3．19 11．07 ±2．50 11．32 ±4．28 0．938 4．026* 12．074＊＊對生命價值尊嚴的認知11．09 ±3．83 10．66 ±3．67 9．82 ±2．88 10．24 ±3．52 1．596* 9．874＊＊ 7．218＊＊總分 48．65 ±7．84 46．37 ±5．68 44．28 ±6．37 45．11 ±7．92 6．822＊＊ 11．439＊＊ 9．650＊＊

3 討論

3．1 對不同層次實習護生倫理認知狀況調(diào)查結果分析

由表1可見，護生倫理認知總分大于44分的人數(shù)為 68．7%，本科生 77．6%、大專生 69．8%、中專生57．7%，頻數(shù)分布依次遞減，學歷越高，對護理倫理知識掌握程度越好，可能與高學歷者主動學習意識及理解力較強有關。

由表2可見，實習護生的倫理認知總分為45．11±7．92分，三個層次護生分別的總得分也達標，說明護生對護理倫理認知有一定認識，但不夠全面。

在維度選項方面，“護士職業(yè)道德倫理認知”得分最高，不同層次護生的分數(shù)無統(tǒng)計意義，說明護生對護理專業(yè)平等關愛患者的基本理念普遍認可?！盎颊咧橥鈾嗾J知”中護生選“不確定”較多，顯示實習護生在臨床實踐中面對倫理沖突時不清楚如何靈活應對。例如，護生因擔心說錯話或解釋不清楚，常不敢回答患者有關治療、病情和醫(yī)療費用的問題或吞吞吐吐，反而引起病人疑慮?！搬t(yī)療保密制度認知”方面，大多護生能正確維護和尊重患者的隱私權，但仍有部分學生法律法規(guī)意識不夠強，在醫(yī)務人員是否可在辦公室外談論患者病情等選項失分較多?！吧鼉r值倫理認知”維度得分最低，總分及大專組、中專組均沒有達標。顯示護生對安樂死、過度醫(yī)療等倫理難題有積極的思考，但由于臨床體驗尚淺，往往停留在理論的想象階段，對倫理的決策仍有較大分歧。［2］

另外，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，不同層次護生在倫理認知上的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。中專護生在校倫理課程開設有限，護理倫理理論較欠缺，年齡偏小，無社會經(jīng)驗，溝通能力薄弱，容易產(chǎn)生各種倫理困惑。大專護生醫(yī)學護理基本理論知識較扎實，通過臨床老師的帶教，能認識到輸血知情同意、床頭卡的診斷保密等常見護理倫理問題;但在面對不同年齡學歷、經(jīng)濟條件、家庭背景、社會地位的患者時，仍側(cè)重于“三基”訓練，人文關懷不足，對“保護生命，減輕痛苦，增進健康”的護理內(nèi)涵［3］理解比較刻板。本科護生文化水平高，接受新知識、新技術快，心理素質(zhì)較穩(wěn)定，能初步運用批判性思維辯證分析倫理問題;但部分本科護生專業(yè)思想不牢固，存在“眼高手低”現(xiàn)象，自我保護意識較強，為病人主動服務的意識不足。當面對一些病人或家屬的疑問、牢騷和責難時，部分護生有逃避、不耐煩、委屈等情緒，不愿再次面對患者的消極心理。［4］

3．2 對策

3．2．1 將倫理原則貫穿于整個護理臨床帶教過程。

護理臨床帶教者身兼教師和護士的雙重身份，既要滿足護生的實習需要，同時也有為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務的義務，要將護理倫理帶教意識融入到每一個護理基礎操作中。［5］首先是有利、不傷害原則的滲透。應時刻以患者的權益為重。例如靜脈穿刺，帶教老師要和患者做好溝通，同時指導護生在操作前充分準備，幫助評估患者血管情況，保證護生有把握地操作，避免因未能一次穿刺成功而給患者造成痛苦。其次是尊重患者自主權和知情同意權原則的教育。例如示教灌腸等護理操作時，向患者如實告知實習教學的目的、方法，實習護生的人數(shù)、性別等，取得患者的理解和同意后方可進行。指導護生邊旁操作時，要告知操作者的實習身份等，將尊重患者落實到實處。再次是隱私保密原則的教育。臨床教學活動有些會涉及到患者隱私權，帶教老師要教導實習護生不能隨意談論泄露患者隱私，做擦身、導尿等操作時，要注意遮擋患者。第四，維持生命價值尊嚴原則的教育。對于危重昏迷、老年癡呆、癱瘓臥床、臨終患者時，帶教老師要言傳身教，鼓勵護生對患者展開生活護理、臨終關懷等護理倫理教育。

3．2．2 對不同層次的實習護生的倫理帶教應有所側(cè)重。

不同學歷實習護生對臨床教學需求及認知能力不同，帶教老師在倫理教學時應因材施教。中專生的溝通和合作能力較弱，鼓勵其在晨晚間護理、測量生命體征等的基本護理操作時，大膽和患者進行交流，提高人際交往效能感，以培養(yǎng)關愛尊重患者的倫理理念;在遇到倫理困惑時，及時請教老師，不要盲目向病人解釋甚至和病人起沖突。［6］大專生要著重評估和觀察思維的鍛煉，引導其積極思考日常護理操作中的倫理問題。帶教老師可指導大專生通過健康教育等方式，主動發(fā)現(xiàn)患者的心理情感需求。本科生雖有一定的批判性思維能力，但臨床情景復雜多變，一個問題的出現(xiàn)往往牽涉到多個倫理原則，因此如何靈活運用非常重要。故在帶教中鼓勵本科生查閱護理倫理文獻，培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識。［7］此外，對部分本科生專業(yè)思想不穩(wěn)，主動服務意識不足的問題，應積極給予正確引導，鞏固對專業(yè)的熱愛。

4 小結

正確的護理倫理道德觀念的形成是長期的教育過程，需要在臨床實踐中反復強化。本次研究表明:目前，實習護生臨床護理倫理認知水平仍較薄弱;不同學歷層次護生對倫理認識存在差異。如何立足于護生臨床實習現(xiàn)況，加強臨床倫理帶教隊伍建設，實施護生分層次教育，需要廣大護理教育工作者進一步探索與改進。

［1］ Paulsen JE．Ethics of caring and professional roles［J］．Nurs Ethics，2011，18(2):201 －208．

［2］ 李敏燕，崔妙玲，陳飛．護理倫理學教育現(xiàn)狀與思考［J］．中華護理教育，2009，6(9):422 －424．

［3］ Erdil F，Korkmaz F．Ethical problems observed by student nurses［J］．Nurs Ethics，2009，16(5):589－598．

［4］ 孫曉明，楊愛麗．不同層次護生臨床帶教體會［J］．護理教育，2009，27(21):70 －71．

［5］ 何燕嫻．護理臨床教師在實習教學中面臨的護患倫理問題及對策［J］．中國誤診學雜志，2009，9(14):3477－3478．

［6］ Numminen OH，Leino－Kilpi H，Van der Arend A，et al．Nursing students and teaching of codes of ethics:an empirical research study［J］．Int Nurs Rev，2009，56(4):483 －90．

［7］ 張梅，王力．關于實習護生倫理道德教育現(xiàn)狀的調(diào)查研究［J］．護理研究，2008，22(10):879 －881．