黃玉斌

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，南寧市 530021)

PBL模式在外科總論教學(xué)中的應(yīng)用

黃玉斌

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，南寧市 530021)

外科總論;問題學(xué)習(xí);教學(xué)

基于問題的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)是近幾年興起的一種新的以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，教學(xué)過程中教師以引導(dǎo)為主，學(xué)生以分組討論及自學(xué)為主。外科學(xué)總論作為外科學(xué)的重要組成部分，實(shí)踐性和操作性是很強(qiáng)的。在傳統(tǒng)的外科學(xué)總論教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生們以看和聽為主，是一種教師灌輸、學(xué)生接受的填鴨式教學(xué)，課堂上啟發(fā)性少，學(xué)生主動(dòng)提問的很少，課堂上缺少互動(dòng)性，這種教學(xué)方式很難提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和興趣，也難以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果［1］。從2010年開始，我們?cè)谕饪茖W(xué)總論教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法，并與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 教學(xué)對(duì)象為2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生。將學(xué)生按班級(jí)隨機(jī)分成若干組，每組10～15人作為實(shí)驗(yàn)組(PBL組);2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生按照傳統(tǒng)教學(xué)按班級(jí)同樣隨機(jī)分成若干組(回顧性)，每一組10～15人作為對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)組)，兩組學(xué)生的教學(xué)時(shí)數(shù)和教學(xué)人員相當(dāng)。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 PBL組教學(xué)由教師根據(jù)每一章節(jié)的內(nèi)容要求和目的設(shè)計(jì)相應(yīng)的問題，并設(shè)計(jì)一定的臨床病例分析，然后按照教學(xué)進(jìn)度，將問題和相應(yīng)病例提供給學(xué)生小組進(jìn)行學(xué)習(xí)、分析、討論，教師教給學(xué)生如何分析病例的思路和如何尋找解決問題的方法，教師僅作引導(dǎo)，留3～5 d時(shí)間給學(xué)生，學(xué)生通過看書、上網(wǎng)、查閱文獻(xiàn)，自己先查找出解決問題的方法和病例分析的結(jié)果，以自學(xué)為主，做好筆記，寫出心得體會(huì)，然后進(jìn)行討論，教師進(jìn)行分析總結(jié)。2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生作為傳統(tǒng)教學(xué)組按照既往傳統(tǒng)的教學(xué)方式進(jìn)行授課，教學(xué)時(shí)數(shù)相當(dāng)。

1.2.2 PBL組學(xué)習(xí)方法 ①小組討論:每組小組長擔(dān)任主持人，圍繞每一單元設(shè)計(jì)問題和病例進(jìn)行分析討論，每個(gè)人均陳述對(duì)該問題的解決答案和病例的分析結(jié)果，并作好討論記錄，如有尚未解決的問題，討論后繼續(xù)查閱相關(guān)資料，力求經(jīng)過2～3次小組討論解決所有問題。②課堂討論及分析總結(jié):學(xué)生小組充分交流后，在課堂上由每組小組長就本組分析討論的結(jié)果進(jìn)行發(fā)言，提出本單元中的疑難問題，然后由教師作分析總結(jié)，就學(xué)生小組爭(zhēng)論的焦點(diǎn)、碰到的疑難問題給予引導(dǎo)、點(diǎn)撥，指出解決問題的路徑和分析的思路;對(duì)不足之處提出改進(jìn)意見，使學(xué)生掌握的知識(shí)更加全面和更加系統(tǒng)化。

1.3 評(píng)價(jià)方法 效果評(píng)價(jià)采用理論考核、臨床技能操作考核，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

理論及臨床技能操作考核內(nèi)容分理論和操作兩部分，理論筆試成績占總分的60%，技能操作考試成績占總分的40%，考試內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部外科學(xué)教學(xué)協(xié)作組推薦考核內(nèi)容作為基準(zhǔn)。結(jié)果表明，PBL教學(xué)組理論筆試成績及技能操作成績均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學(xué)組(P ＜0.05)，詳見表1。

表1PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)模式教學(xué)組的學(xué)生成績比較 (±s)

表1PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)模式教學(xué)組的學(xué)生成績比較 (±s)

組別 總成績(100分)理論筆試(60分)技能操作(40分)PBL教學(xué)組84.75 ±5.06 47.84 ±5.75 29.22 ±2.03傳統(tǒng)模式教學(xué)組 81.65 ±4.29 43.37 ±6.48 23.22 ±4.04 P值0.021 0.032 0.000

3 討論

外科學(xué)總論是外科學(xué)中實(shí)踐性很強(qiáng)的也是最基礎(chǔ)的部分，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式往往造成理論與實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的迅速增長和更新，醫(yī)學(xué)信息日新月異，這要求我們培養(yǎng)學(xué)生具有更善于發(fā)現(xiàn)和處理問題的能力，傳統(tǒng)的教育模式學(xué)生學(xué)習(xí)外科總論時(shí)以被動(dòng)學(xué)習(xí)為主，缺少主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)參與動(dòng)手的積極性，學(xué)生實(shí)習(xí)過程中很難做到理論聯(lián)系實(shí)際，自主思維能力差，動(dòng)手能力差，與目前醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)信息快速更新相比，傳統(tǒng)的外科總論教學(xué)方法較為滯后，學(xué)生很難適應(yīng)社會(huì)的需求。為使學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，跟上信息時(shí)代發(fā)展的步伐，迎合社會(huì)的需求，真正樹立起自動(dòng)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和方法，在外科學(xué)教學(xué)中解決這些問題，也是外科學(xué)教學(xué)改革的重要目標(biāo)之一［2］。

PBL教育模式的精髓在于以學(xué)生為主體，以問題為中心，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，激發(fā)他們主動(dòng)學(xué)習(xí)的思維和提高他們自動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣［3］，讓學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)、自動(dòng)參與技能操作、自己主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，提高自主學(xué)習(xí)能力，改變以往“填鴨式”教學(xué)的被動(dòng)學(xué)習(xí)的弊端。比如在外科總論教學(xué)中胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)章節(jié)時(shí)，舉一例消化性潰瘍急性穿孔患者出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，合并惡心、嘔吐、發(fā)熱、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少等癥狀，如何處理這一病例?由此問題帶出一系列相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能方面的問題，學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中首先懂得胃腸穿孔如何進(jìn)行修補(bǔ)，其次更重要的必須把患者看作是一個(gè)整體，而本例患者不僅僅是消化性潰瘍穿孔，而這個(gè)病例又涉及水電解質(zhì)平衡失調(diào)、外科感染、多器官功能不全等問題，以往水電解質(zhì)平衡失調(diào)、外科感染、多器官功能不全這三個(gè)章節(jié)外科總論講課時(shí)是獨(dú)立講解的。結(jié)合這個(gè)病例，我們將這三個(gè)章節(jié)串聯(lián)起來，并可以分析提出其病理生理是什么?各自的處理原則是什么?會(huì)不會(huì)引起多器官功能不全等等一系列問題，將外科總論的相關(guān)內(nèi)容聯(lián)系在一起進(jìn)行思考。學(xué)生們?yōu)榱私獯疬@些問題，必須系統(tǒng)復(fù)習(xí)外科總論相關(guān)章節(jié)的內(nèi)容，查閱教科書及相關(guān)參考文獻(xiàn)，并且在小組中進(jìn)行討論，綜合分析，最后達(dá)成比較一致的處理意見。教學(xué)過程中教師只是指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的方向，教授學(xué)生如何進(jìn)行分析、推理的方法，由學(xué)生自主對(duì)這些資料進(jìn)行分析、綜合、比較和概括，整個(gè)過程強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，主動(dòng)參與，自己動(dòng)手操作，這樣學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣被激活，思維活躍了，學(xué)習(xí)的積極性也提高了。

將PBL教學(xué)方式應(yīng)用于外科學(xué)總論實(shí)習(xí)教學(xué)中，既可以發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生自主評(píng)判思維能力及自學(xué)能力;而通過小組討論又可以提高了人際交往及協(xié)作能力，真正樹立起主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考的習(xí)慣和方法［4］。從本研究結(jié)果中我們看到，無論是理論筆試成績還是技能操作成績，PBL教學(xué)組的成績均優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學(xué)組(P＜0.05)。眾所周知，外科總論部分是臨床醫(yī)學(xué)教育中最基礎(chǔ)的也是最重要的部分，如無菌術(shù)，不僅僅外科專業(yè)強(qiáng)調(diào)，它涉及臨床各個(gè)專業(yè)，而外科總論教學(xué)內(nèi)容多，課時(shí)少，實(shí)習(xí)時(shí)間短;如何在短時(shí)間內(nèi)教授好這些內(nèi)容，如何使學(xué)生掌握好外總相關(guān)內(nèi)容，需要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。在外科總論教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)方法在以下幾個(gè)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué):①激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情和調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí);②加強(qiáng)了理論與實(shí)踐的聯(lián)系，提高了學(xué)習(xí)的靈活性，使外科總論的學(xué)習(xí)更加系統(tǒng)化，提高了學(xué)習(xí)效果;③通過自學(xué)與小組討論，提高了學(xué)生的自學(xué)能力和主動(dòng)思考的能力，有利于創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)和個(gè)性的發(fā)展;④緊密圍繞臨床實(shí)際問題進(jìn)行教學(xué)，促進(jìn)了臨床思維的形成，以迎合醫(yī)學(xué)知識(shí)快速更新的需求;⑤促進(jìn)了學(xué)生之間的溝通以及為下一步學(xué)生進(jìn)入臨床更好地和病人進(jìn)行溝通、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的協(xié)調(diào)發(fā)展，提高了綜合素質(zhì)，適應(yīng)了社會(huì)需求［5，6］。

同時(shí)，在外科總論教學(xué)中實(shí)施PBL教學(xué)也存在著一定的難題，如病例選擇的深度和廣度、教師本身的教學(xué)水平與臨床經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生原來學(xué)習(xí)習(xí)慣的改變，教學(xué)資源、學(xué)習(xí)資料不足等主觀的和客觀的因素也不同程度地影響了PBL教學(xué)的效果實(shí)施［7］。相關(guān)研究結(jié)果顯示，對(duì)已經(jīng)習(xí)慣了傳統(tǒng)應(yīng)試教育的學(xué)生來說，由于缺乏必要的心理和技能上的準(zhǔn)備，在學(xué)習(xí)系統(tǒng)性方面不能很快適應(yīng)［8］。因此，在PBL教學(xué)時(shí)要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。

本研究表明，PBL應(yīng)用于外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)教學(xué)取得了較好的效果，特別是在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高分析問題與解決問題的能力、提高自學(xué)能力、促進(jìn)臨床思維形成等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，但也存在系統(tǒng)性較差等方面的不足［9］。因此針對(duì)我國長期以來醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)現(xiàn)狀，我們不能機(jī)械地套用PBL，應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)教育的實(shí)際情況，將PBL理念、優(yōu)勢(shì)、精華融入教學(xué)實(shí)踐，才能充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

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