王磊 蔣曉蓮 郭紅霞 方進(jìn)博 段麗娟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041）

護(hù)理本科教育中設(shè)置“護(hù)理臨床推理與決策”課程的探討

王磊 蔣曉蓮 郭紅霞 方進(jìn)博 段麗娟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041）

臨床推理 臨床決策 護(hù)理教育

臨床推理是醫(yī)學(xué)各專業(yè)人員的核心能力，也是護(hù)生勝任護(hù)理實(shí)踐的關(guān)鍵［1－2］。研究表明：護(hù)生推理能力與病人安全、護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān)，如果護(hù)生臨床推理能力差，常常導(dǎo)致病人發(fā)生意外［3］。然而，目前護(hù)生臨床推理能力表現(xiàn)并不理想。美國一項(xiàng)調(diào)查顯示：約70%的護(hù)理本科畢業(yè)生臨床推理能力處于“不安全”水平［4］。故有必要大力培養(yǎng)護(hù)生的臨床推理能力。

設(shè)置專門課程是培養(yǎng)學(xué)生臨床推理能力的重要方法。一些護(hù)理院校，如香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院在本科課程體系中設(shè)置了“臨床推理”課程，在博士教育體系中設(shè)置“臨床決策”課程，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯推理和臨床決策能力。筆者曾在2009年末檢索國內(nèi)各知名護(hù)理院校網(wǎng)站和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，未見有專門進(jìn)行護(hù)生臨床推理能力培養(yǎng)的課程設(shè)置報道。為開啟學(xué)生運(yùn)用推理思維和決策方法分析解決問題的意識，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，我校在借鑒海外同類護(hù)理課程的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前護(hù)理教育界“培養(yǎng)學(xué)生循證決策”能力的需求，在2010年秋正式開設(shè)“護(hù)理臨床推理與決策”課程，現(xiàn)將課程籌備和實(shí)施的情況與同仁分享，以期為探索內(nèi)地護(hù)生臨床推理及決策能力培養(yǎng)提供參考。

1 課程籌備

精心準(zhǔn)備是確保課程開設(shè)的第一要素。課程組經(jīng)過近4年的籌劃，通過立項(xiàng)、參觀學(xué)習(xí)、軟硬件籌備等一系列工作，為課程開設(shè)創(chuàng)設(shè)了政策、經(jīng)費(fèi)、硬軟件支持環(huán)境，為確保課程的順利實(shí)施奠定了良好的基礎(chǔ)。各階段籌備工作要點(diǎn)（表1）。

表1 課程籌備各階段工作內(nèi)容表

2 課程實(shí)施

我校護(hù)理本科教育為四年制，考慮到課程與臨床的緊密聯(lián)系，課程實(shí)施時間選擇為第三學(xué)年的上學(xué)期，初期暫設(shè)為限定選修課，累計32學(xué)時。其中，理論學(xué)時18學(xué)時，小組討論4學(xué)時，PBL教學(xué)10學(xué)時，計2學(xué)分。

2.1 教學(xué)內(nèi)容 教學(xué)內(nèi)容（也是講義內(nèi)容）分為基礎(chǔ)篇與應(yīng)用篇兩個部分。其中，基礎(chǔ)篇參考香港理工大學(xué)“臨床推理”課程設(shè)計，側(cè)重介紹邏輯推理的基本知識、臨床推理的基本理論、決策的基本方法、影響推理與決策的因素等；應(yīng)用篇則主要結(jié)合了循證醫(yī)學(xué)元素和護(hù)理倫理、護(hù)理管理知識，著重介紹臨床決策分析、護(hù)理倫理決策、護(hù)理管理決策。此外，為使學(xué)生推理決策能力培養(yǎng)進(jìn)一步貼近臨床實(shí)踐，課程組還另行設(shè)計臨床案例作為教學(xué)內(nèi)容的補(bǔ)充。

2.2 教學(xué)方法 課程組主要采用理論授課、小組討論和PBL法開展教學(xué)。理論部分由于內(nèi)容較抽象，要求教師盡可能結(jié)合生活和臨床實(shí)例講解。

小組討論部分主要采用“角色扮演加匯報討論”方式，要求學(xué)生留意日常生活中和醫(yī)療實(shí)踐中的現(xiàn)象，通過分組角色扮演再現(xiàn)生活診療情景，討論其中涉及的邏輯推理謬誤。課程組還要求學(xué)生結(jié)合提問技術(shù)和辯論技巧，深化對難點(diǎn)知識的掌握。

在PBL部分，課程主要參考我院八年制醫(yī)學(xué)生PBL教學(xué)流程，運(yùn)行步驟為：案例第一天呈現(xiàn)，小組討論分析，提出學(xué)習(xí)目標(biāo)→課后自學(xué)→小組匯報并進(jìn)一步討論分析，案例第二天資料呈現(xiàn)，繼續(xù)討論分析，提出學(xué)習(xí)目標(biāo)→課后自學(xué)→小組匯報，最后的討論分析，確定和解決病人問題，案例第三天資料（答案）呈現(xiàn)→小組繪制思路圖，反思個人思維缺陷。在此過程中，教師的主要職責(zé)是促進(jìn)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)、樹立批判性思維和有效提問榜樣，鼓勵學(xué)生運(yùn)用臨床知識和推理決策技巧解決案例問題，引導(dǎo)學(xué)生反思個人推理思維缺陷，觀察并評定學(xué)生及小組表現(xiàn)。

2.3 學(xué)生學(xué)業(yè)成績評價 推理和決策能力難以用簡單的理論考試進(jìn)行衡量，因此，課程主要以“以評促教、以評促學(xué)”作為指導(dǎo)思想，采用形成性評價策略，對學(xué)生學(xué)業(yè)成績進(jìn)行評價。評價方案（表2）。

表2 學(xué)生學(xué)業(yè)成績評價方案

2.4 學(xué)生反饋 學(xué)生課程評價信息顯示：所有參加授課的老師評分都為“優(yōu)”（≥85分）；教師授課平均分90.1分，授課基本得到學(xué)生認(rèn)可。

從學(xué)生課后反思作業(yè)看，選修課程的39名學(xué)生對課程的開設(shè)給予肯定，認(rèn)為本課程能幫助他們聯(lián)系之前所學(xué)的各科知識，啟發(fā)他們進(jìn)行批判性思考和運(yùn)用推理決策方法分析和解決問題的意識。課程為學(xué)生反思提供了“平臺”，讓他們認(rèn)識到個人思維缺陷，有利于個人改進(jìn)思維方法，提高今后分析解決問題的能力。學(xué)生在反思中還不約而同地提到PBL是促使他們將本課程理論及理念付諸實(shí)踐的重要方法，個人的推理思維在其中也得到了鍛煉和提高。

學(xué)生予以課程的建議主要包括：縮減理論課時數(shù)；增加PBL學(xué)習(xí)時數(shù)；提高PBL案例的護(hù)理特色；進(jìn)一步改進(jìn)理論課教學(xué)，增加課堂教學(xué)的趣味性。

3 討論

3.1 課程設(shè)置意義 臨床推理是指導(dǎo)護(hù)理人員在錯綜復(fù)雜的環(huán)境中對相關(guān)信息資料進(jìn)行理性分析和批判性思考，指導(dǎo)個體采取明智的措施獲取最佳結(jié)局的復(fù)雜思維過程和認(rèn)知過程，是護(hù)理專業(yè)發(fā)展和護(hù)理教育的重要主題［5］，同時也是護(hù)理人員專業(yè)發(fā)展成熟的特征指標(biāo)［1］。護(hù)理人員收集和分析護(hù)理對象的資料、診斷護(hù)理對象存在的健康問題、選擇合適的干預(yù)方案、對醫(yī)護(hù)效果進(jìn)行效果評價，都始終貫穿著臨床推理決策的思想［5］。培養(yǎng)學(xué)生臨床推理及決策能力應(yīng)成為各醫(yī)學(xué)教育者努力的目標(biāo)［2］。

從目前的研究看，雖然沒有明確結(jié)論指明應(yīng)如何有效培養(yǎng)學(xué)生的臨床推理能力［6］，但從我校經(jīng)驗(yàn)，特別是學(xué)生的反饋意見來看，通過設(shè)置專門課程，可以幫助學(xué)生掌握推理和決策涉及的基本理論知識和技能，啟發(fā)學(xué)生對醫(yī)療實(shí)踐和日常生活中的現(xiàn)象進(jìn)行理性分析和批判性思考，啟發(fā)學(xué)生運(yùn)用推理決策方法對病人進(jìn)行管理，并幫助學(xué)生將邏輯推理的“隱性”過程變得“顯性”化。因此，課程設(shè)置具有重要的啟發(fā)意義，并對學(xué)生未來在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步發(fā)展推理決策能力具有一定的承上啟下作用。另外，由于本課程在教學(xué)內(nèi)容中增加了“循證醫(yī)學(xué)”的要素，這對于適應(yīng)當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)需求，培養(yǎng)學(xué)生的循證決策能力有一定幫助。

3.2 課程開設(shè)時機(jī) 臨床推理和決策能力的培養(yǎng)最終落實(shí)在學(xué)生對服務(wù)對象健康問題的管理能力中［7］。而對服務(wù)對象健康問題的管理，必須建立在具有一定的臨床知識儲備和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。因此，本課程的開設(shè)選擇在第三學(xué)年學(xué)生有部分臨床課程基礎(chǔ)、有一定的臨床見習(xí)經(jīng)驗(yàn)后進(jìn)行。課程實(shí)際運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)表明，這一時機(jī)具有合理性，特別在進(jìn)行案例分析和問題解決環(huán)節(jié)，學(xué)生的專業(yè)知識和見習(xí)成果起到了不可或缺的作用。事實(shí)上，從邏輯推理來看，有效推理的前提也是必須要有專業(yè)知識的支撐，或者是有相關(guān)的事實(shí)經(jīng)驗(yàn)作支撐［8］。另外，如果課程設(shè)計了循證醫(yī)學(xué)元素，則建議課程的開設(shè)還需要在學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了一定的科研知識的基礎(chǔ)上進(jìn)行，否則學(xué)生理解循證決策會有一定難度。

3.3 問題及建議

3.3.1 課程師資的選擇非常重要。由于本門課程需要融會貫通邏輯推理、認(rèn)知、各臨床護(hù)理專科、護(hù)理倫理等知識，故需要教師具有較廣的知識面，較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力和運(yùn)用知識的能力。另外，課程涉及PBL教學(xué)，教師還需要掌握PBL教學(xué)的技巧。因此，在籌建本課程的師資隊伍時，課程組綜合考慮了教師既往教學(xué)成績、教師學(xué)歷，目前所有的教師都具有碩士及以上學(xué)歷，并都曾經(jīng)接受過PBL教學(xué)培訓(xùn)。

3.3.2 在教學(xué)內(nèi)容方面，課程基礎(chǔ)知識以邏輯學(xué)和認(rèn)知科學(xué)為基礎(chǔ)，而后者又以哲學(xué)、心理學(xué)、語言學(xué)、神經(jīng)科學(xué)等做支撐［9］。理論內(nèi)容總體抽象。我們在課后隨堂與學(xué)生的交流發(fā)現(xiàn)，學(xué)生反饋個別內(nèi)容理論性強(qiáng)，易產(chǎn)生枯燥乏味感。而從授課教師的切身體會看，由于第一次授課欠缺相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，在內(nèi)容的準(zhǔn)確取舍和難易度掌控上有一定困難。因此，今后若有同類課程開設(shè)，建議適當(dāng)刪減部分理論知識，特別是與醫(yī)療實(shí)踐關(guān)系不大的形式邏輯部分的內(nèi)容。參考文科院校同類課程的改革舉措，在教學(xué)活動中多設(shè)計“活動”和“游戲”環(huán)節(jié)，將理論知識進(jìn)一步和日常生活、醫(yī)療實(shí)踐結(jié)合起來，增加課堂教學(xué)的趣味性［10］。課程組當(dāng)前擬定的另一改革思路是：將相關(guān)內(nèi)容作為教學(xué)元素設(shè)計入PBL案例中，通過學(xué)生的“自我學(xué)習(xí)”，提高對相關(guān)知識的掌握程度。

3.3.3 在教學(xué)方法方面，應(yīng)進(jìn)一步提高“學(xué)生為中心”的教學(xué)方法比重，特別是PBL課程的時數(shù)，提高學(xué)生興趣和對課程的參與度。王虹等［11］的研究顯示，PBL的優(yōu)勢正在于培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的能力。Rochmawati等［12］也發(fā)現(xiàn)，在文獻(xiàn)報道的各種培養(yǎng)學(xué)生臨床推理能力策略中，PBL仍然是最值得推崇的教學(xué)方法。而從我校的經(jīng)驗(yàn)來看，學(xué)生們反饋在PBL中獲得的提高較大，也期望今后能延長PBL教學(xué)時數(shù)。因此，建議未來開設(shè)同類課程時，將PBL作為一種常規(guī)的教學(xué)方法使用。同時，學(xué)生的反饋也提示，使用PBL案例時，要注意將醫(yī)學(xué)案例和護(hù)理專業(yè)特色結(jié)合起來，一方面發(fā)揮醫(yī)學(xué)案例在更高層次邏輯推理能力培養(yǎng)方面的優(yōu)勢，同時也體現(xiàn)了護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊合作及關(guān)愛照護(hù)的特點(diǎn)。

3.4 在學(xué)生學(xué)業(yè)成績評價方式方面，本次課程經(jīng)驗(yàn)表明，當(dāng)前采用的形成性評價策略，較好地發(fā)揮了教學(xué)評價的“指揮棒”作用，能促進(jìn)學(xué)生在平時努力學(xué)習(xí)，因此，對同類課程設(shè)計有一定的參考價值。但是，這種評價方式側(cè)重于學(xué)生對相關(guān)知識的運(yùn)用，對學(xué)生知識點(diǎn)的考察相對較少，故有個別學(xué)生在課后反饋中建議：希望在從理論篇過渡到應(yīng)用部分時，增設(shè)一次理論測試，以更好地促進(jìn)同學(xué)對知識點(diǎn)進(jìn)行梳理，促進(jìn)后期對知識的運(yùn)用。事實(shí)上，從信息加工理論角度分析，當(dāng)學(xué)生對知識達(dá)到熟練后，確實(shí)能提高大腦對相關(guān)信息的處理速度，提高解決問題的效率［12］。因此，今后是否需要在現(xiàn)有評價方式的基礎(chǔ)上，回歸常規(guī)的理論考試，值得進(jìn)一步探討。護(hù)生臨床推理和決策能力的培養(yǎng)，需要護(hù)理教育者長期關(guān)注。我校設(shè)置的專門課程，僅是對學(xué)生推理決策能力培養(yǎng)的初始探索，其長期效果如何，有望后續(xù)跟蹤觀察，期待與國內(nèi)同仁一道在學(xué)生推理和決策能力培養(yǎng)議題上能走得更遠(yuǎn)。

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Clinical reasoning Clinical decision making Nursing education

R471

A

1002－6975（2011）23－2140－04

王磊（1981－），女，四川古藺，碩士，主管護(hù)師，研究方向：護(hù)理教育

蔣曉蓮

（本文承香港理工大學(xué)護(hù)理學(xué)院“田家炳教育基金”、高錦基先生、汪國成教授、鐘慧儀教授、楊敏智小姐的支持，特致謝）

2011－05－10）