何坪，鄧宇，羅利剛，沈星亮，楊曉梅，何春玲，陳鳳蘭，吳建華

基于全科醫(yī)師職業(yè)能力的專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程體系研究

何坪，鄧宇，羅利剛，沈星亮，楊曉梅，何春玲，陳鳳蘭，吳建華

目的深入分析全科醫(yī)師職業(yè)能力，構(gòu)建專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)的課程體系。方法分層隨機(jī)抽樣選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)12名全科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查和小組訪談，讓其填寫1個月的工作日志?；谌漆t(yī)師職業(yè)能力的?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程體系經(jīng)兩輪專家咨詢(Delphi法)后確定。結(jié)果社區(qū)全科醫(yī)師的主要任務(wù)依次為留觀患者、疾病診治、常見癥狀診治、社區(qū)健康教育、健康體檢、健康咨詢、慢病管理等。按全科醫(yī)師工作任務(wù)和職業(yè)能力從“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)”四方面構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)的課程體系。結(jié)論建立基于全科醫(yī)師職業(yè)能力的?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程體系，推行“以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)”(CBE－PBL)的培養(yǎng)模式，才能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展對全科醫(yī)師培養(yǎng)的需要。

全科醫(yī)師;職業(yè)能力;課程體系

我國的三、五、八醫(yī)學(xué)教育體系中，三年制醫(yī)學(xué)?？平逃诮窈笙喈?dāng)長的時期內(nèi)都將是農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育的主體。由于歷史的原因，我國的醫(yī)學(xué)?？平逃龑哟我恢碧幱趯擂蔚臓顟B(tài)，這種短學(xué)制的教育形式由于專業(yè)設(shè)置靈活、緊密結(jié)合地方、注重實(shí)用等特點(diǎn)深受歡迎，卻得不到應(yīng)有的重視和認(rèn)可。主要問題有:本科課程壓縮版，實(shí)踐技能訓(xùn)練不夠，社區(qū)問題接觸不夠，課程設(shè)置不能完全反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需要［1］。醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生“下不去、用不上”現(xiàn)象突出［2］。為此，本項(xiàng)目通過調(diào)查全科醫(yī)師的工作任務(wù)，深入分析全科醫(yī)師職業(yè)能力，構(gòu)建專科層次臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程體系，提出適合我市城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的全科醫(yī)師培養(yǎng)新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象以社區(qū)醫(yī)療工作三年及以上的社區(qū)全科醫(yī)師為研究對象，了解社區(qū)全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)范圍及內(nèi)容，分析全科醫(yī)師的主要工作任務(wù)與職業(yè)能力。

1.2 抽樣方法首先選取我市2個區(qū)，按分層隨機(jī)抽樣方法抽取基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)12個。即在2個區(qū)所有的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按“城、鄉(xiāng)”分層，每層各抽取6個，共12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。然后在被抽取的每個基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，各抽取社區(qū)工作3年及以上的醫(yī)師1名，共12名。

1.3 調(diào)查方法調(diào)查方法分為問卷調(diào)查和小組訪談。問卷調(diào)查即針對社區(qū)全科醫(yī)師制訂工作日志，設(shè)置完畢以后，實(shí)施預(yù)調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)問題、及時修改調(diào)查內(nèi)容，最后問卷由專家審核后統(tǒng)一實(shí)施現(xiàn)場調(diào)查。小組訪談即進(jìn)行深入訪談，以了解對社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)建議。小組訪談以開放式問題制定訪談提綱，在被訪談?wù)咧橥獾脑瓌t下錄音及書面記錄?；谌漆t(yī)師職業(yè)能力的?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程體系由專家咨詢(Delphi法)后確定。

1.4 數(shù)據(jù)收集及分析方法調(diào)查問卷經(jīng)審核無誤后，采用Epidata 3.02雙人雙錄入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS 8.2進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷。整理所有訪談記錄和錄音，運(yùn)用類屬分析(generic analysis)、情景分析(scenario analysis)相結(jié)合的方法對定性資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)師工作任務(wù)調(diào)查12名社區(qū)醫(yī)師的基本情況具體見表1;他們主要承擔(dān)的工作任務(wù)是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)(見表2)，如門診常見疾病和癥狀診治，健康教育和咨詢等。在加強(qiáng)臨床診療能力培養(yǎng)同時，需要增加人際溝通、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等相關(guān)課程。對全科醫(yī)師小組訪談獲知:基層機(jī)構(gòu)缺乏全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生;社區(qū)醫(yī)師工作能力有限;新進(jìn)社區(qū)醫(yī)師溝通能力不足;現(xiàn)有醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量較差。

表1 社區(qū)全科醫(yī)生的基本情況Table 1 Basic condition of community GP

表2 社區(qū)全科醫(yī)生前十項(xiàng)工作內(nèi)容Table 2 The top 10 job contents of community GP

2.2 三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程體系的設(shè)計(jì)路線在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、專家討論和現(xiàn)場調(diào)研的基礎(chǔ)上，按照社區(qū)定向型醫(yī)學(xué)教育思想［3］，總結(jié)以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［4－5］，提出“以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)”(community－based education incorporating problem－based learning，CBE－PBL)理念，擬定三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程體系初稿，經(jīng)二輪專家咨詢后確定。專家基本情況見表3。

表3 專家的基本情況Table 3 Basic condition of experts

課程體系建立基于泛職業(yè)能力培養(yǎng)的公共課程，基于專業(yè)群職業(yè)能力培養(yǎng)的平臺課程，基于專業(yè)職業(yè)能力培養(yǎng)的核心課程，基于個性化需要的選修課程等四大模塊。使課程具有“職業(yè)性、實(shí)踐性、開放性”的職業(yè)教育特征。新課程體系主要由社區(qū)就業(yè)導(dǎo)向課程和全科醫(yī)師發(fā)展性的課程構(gòu)成，課程之間相互聯(lián)系、相互支撐、相互促進(jìn)。新課程體系設(shè)計(jì)思路見圖1，教學(xué)安排見圖2。新舊課程體系的比較見表4、5。

表4 三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程構(gòu)成比較Table 4 Comparison between curriculum constitution of 3－year clinical medicine specialty and that of clinical medicine specialty(GM direction)

表5 三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)主要課程設(shè)置比較Table 5 Comparison between main course offering of 3－year clinical medicine specialty and that of clinical medicine specialty(GM direction)

圖1 三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)課程體系設(shè)計(jì)路線Figure 1 Basic ideas of curriculum systems of 3－year clinical medical specialties(general medicine direction)

新課程體系的特點(diǎn):

(1)根據(jù)專業(yè)課程需要，綜合課程。課程在水平(基礎(chǔ)課間)和垂直(基礎(chǔ)課與專業(yè)課間)綜合，如人體形態(tài)學(xué)、人體機(jī)能學(xué)。通過綜合課程，精減基礎(chǔ)課程內(nèi)容，提高基礎(chǔ)課服務(wù)專業(yè)課的能力，使基礎(chǔ)課與專業(yè)課教學(xué)有機(jī)融合。

圖2 三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(全科醫(yī)學(xué)方向)教學(xué)安排進(jìn)度Figure 2 Teaching schedule arrangement of 3－year clinical medicine specialty(general medicine direction)

(2)根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)需要，整合課程(lntegrated curriculum)，形成以社區(qū)為基礎(chǔ)的課程［6］(community－based curriculum)。按全科醫(yī)師工作任務(wù)和職業(yè)能力從“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)”四方面構(gòu)建專業(yè)課程，整合臨床專業(yè)課程，如以社區(qū)常見病、多發(fā)病為依據(jù)，將內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)整合為臨床常見疾病治療技術(shù)，減少重復(fù)內(nèi)容并刪除不必要內(nèi)容如肝昏迷、心肌病等。新增預(yù)防醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，提高專業(yè)課程服務(wù)職業(yè)崗位的能力，使專業(yè)課教育與職業(yè)能力培養(yǎng)緊密結(jié)合。新增常見癥狀診斷與鑒別診斷學(xué)，旨在提高社區(qū)全科醫(yī)師作為首診醫(yī)師識別危急重癥的診斷水平。新增重點(diǎn)人群保健、社區(qū)康復(fù)課程、社區(qū)健康教育技術(shù)，使其具有基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識和能力。新增人際溝通和衛(wèi)生法學(xué)課程，提高學(xué)生人文素質(zhì)和團(tuán)隊(duì)合作能力。

(3)根據(jù)社區(qū)全科醫(yī)師主要任務(wù)分析，減少外科和中醫(yī)科實(shí)習(xí)時間，增加社區(qū)實(shí)習(xí)至2個月，早期社區(qū)實(shí)踐4周(見圖2)，開展服務(wù)性學(xué)習(xí)［7－8］，讓學(xué)生更早適應(yīng)未來工作崗位，讓實(shí)習(xí)與就業(yè)接軌。

以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)的特點(diǎn):

(1)以社區(qū)工作崗位設(shè)計(jì)和評價課程，即基于全科醫(yī)師職業(yè)能力構(gòu)建課程體系。同時將社區(qū)問題引入課程的學(xué)習(xí)［9］，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)，以利于全科醫(yī)師職業(yè)能力形成，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。

(2)與社區(qū)聯(lián)盟，充分利用社區(qū)資源(實(shí)訓(xùn)基地、兼職教師)［10］，學(xué)校與社區(qū)共同培養(yǎng)全科醫(yī)師，特別在社區(qū)實(shí)踐活動中開展的服務(wù)學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)歸宿感［11］。使醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)與衛(wèi)生改革需要緊密結(jié)合。

(3)傳授知識型向獲得能力型轉(zhuǎn)化，注重實(shí)踐、注重社區(qū)、注重自學(xué)，使學(xué)生獲得認(rèn)識、分析和解決臨床問題的能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)［12］。

2.3 信度與效度測量采用SAS 8.2軟件對課程體系所有變量進(jìn)行測量，得出信度α=0.944＞0.8。提示課程評分信度好。對各課程評分采用聚類分析方法，得到五類:第一類:人體形態(tài)學(xué)、藥理學(xué)、臨床診斷技術(shù)、常見癥狀診斷與鑒別診斷、社區(qū)常見疾病防治技術(shù)、院前急救技術(shù)、社區(qū)重點(diǎn)人群保健、全科醫(yī)師應(yīng)診技術(shù)、社區(qū)預(yù)防、社區(qū)健康教育技術(shù);第二類:醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、人際溝通技巧、人體機(jī)能學(xué)、病原生物與免疫基礎(chǔ);第三類:病理學(xué)、社區(qū)常見心理咨詢技術(shù);第四類:社區(qū)中醫(yī)藥應(yīng)用、社區(qū)康復(fù);第五類:流行病學(xué)。即將課程的重要程度進(jìn)行了排序，表明第一類課程為本專業(yè)最核心課程，提示課程體系有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3 討論

通過調(diào)查12名社區(qū)全科醫(yī)師的工作日志，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師的主要任務(wù)依次是:留觀患者、疾病診治、常見癥狀診治、社區(qū)健康教育、體檢、健康咨詢、慢病管理等基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。即社區(qū)全科醫(yī)師的主要任務(wù)是“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)”一體化服務(wù)工作。對社區(qū)全科醫(yī)師小組訪談獲知基層急需防治結(jié)合型的合格全科醫(yī)師，目前全科醫(yī)師大多為內(nèi)科醫(yī)師轉(zhuǎn)型而成。現(xiàn)行?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系和培養(yǎng)模式與實(shí)際工作需要嚴(yán)重脫節(jié)，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量較差。一是缺乏公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識和技能，二是人際關(guān)系處理能力較弱，對社區(qū)全科醫(yī)師工作缺乏了解。因此，我們根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生需求，深入分析全科醫(yī)師崗位、工作任務(wù)與職業(yè)能力，結(jié)合現(xiàn)有?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)存在的主要問題，提出“以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)”(CBE－PBL)教育理念，設(shè)計(jì)三年制臨床醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué)方向)專業(yè)人才培養(yǎng)的課程體系與培養(yǎng)模式。

根據(jù)社區(qū)定向型醫(yī)學(xué)教育思想［3］，提出“以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)”(community－based education incorporating problem－based learning，CBE－PBL)教育理念，旨在使培養(yǎng)模式更加適應(yīng)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要。在課程設(shè)置方面，基于社區(qū)全科醫(yī)師工作任務(wù)與職業(yè)能力整體設(shè)計(jì)“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)”課程體系，使基礎(chǔ)課程與專業(yè)課程有機(jī)融合，專業(yè)課程與全科醫(yī)師職業(yè)崗位密切結(jié)合。在教學(xué)方面，選拔適宜的社區(qū)全科醫(yī)師作為教師參與課程開發(fā)和教學(xué)，在教學(xué)過程中引入以社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)，即根據(jù)社區(qū)問題選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容和實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，同時注重學(xué)生自動學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。在實(shí)踐教學(xué)方面，由于高科技醫(yī)療使醫(yī)院住院日數(shù)縮短，學(xué)生在醫(yī)院學(xué)習(xí)明顯受限，學(xué)生無法觀察到一般常見病、多發(fā)病、輕微疾病和完整的疾病過程，因此，傳統(tǒng)的以醫(yī)院學(xué)習(xí)為重點(diǎn)必然向以醫(yī)院與社區(qū)均衡方向改進(jìn)。通過讓學(xué)生早期接觸社區(qū)疾病診療與預(yù)防工作，增加更多更廣泛的社區(qū)訓(xùn)練，促使全科醫(yī)師所需的臨床技能在社區(qū)實(shí)習(xí)中養(yǎng)成。因此，“以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)”(CBE－PBL)的培養(yǎng)模式，有利于職業(yè)信念的形成，有利于社區(qū)一體化臨床診療技術(shù)和基本操作技能的培養(yǎng)，有利于社區(qū)預(yù)防保健和人際溝通技能的養(yǎng)成。

綜上，改革現(xiàn)有?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，構(gòu)建基于全科醫(yī)師職業(yè)能力的?？茖哟闻R床醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué)方向)專業(yè)人才培養(yǎng)的課程體系，應(yīng)充分利用社區(qū)資源，將“2年學(xué)校和1年醫(yī)院”的培養(yǎng)模式調(diào)整為“1年學(xué)校和2年醫(yī)院與社區(qū)”的新培養(yǎng)模式，積極建立和推行“以社區(qū)為基礎(chǔ)的教育結(jié)合社區(qū)為問題的學(xué)習(xí)”(CBE－PBL)，才能適應(yīng)我市城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展對全科醫(yī)師培養(yǎng)的需求。

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Curriculum System of Clinical Medical Specialties in College Level(General Medicine Direction)Based on Professional Competen

HE Ping，DENG Yu，LUO Li－gang，et al．Chongqing College of Medicine and Pharmacy，Chongqing 400030，China

ObjectiveTo comprehensively analyze the professional competence of general practitioners(GP)so as to construct curriculum system of clinical medical specialties(general medicine direction)in medical college.MethodsStratified random sampling was used to choose 12 GPs form community health service organizations．Questionnaire survey and group interview were conducted among them，and they were asked to write 1－month work logs．A new curriculum system were decided after 2 rounds of experts'counseling through Delphi method.ResultsGP's main tasks were，in turn，observation of patients in temporary ward，diagnosis and treatment of patients，diagnosis and treatment of common symptoms，community health education，medical examination，health counseling services，chronic disease management，etc．According to GP's tasks and vocational ability，community－based curriculum system should be set up from 4 aspects of"prevention，health care，medical treatment and rehabilitation".ConclusionIt is to set up curriculum system of clinical medical specialties(general medicine direction)based on GP's professional competence and implement the training mode of"community－based education combined with problem－based learning(CBE－PBL)"that can adapt to the development of community health services to meet the demands for GP'training.

General practitioners;Professional competence;Curriculum system

R 197

A

1007－9572(2011)09－2837－04

重慶市教育教學(xué)改革研究重大項(xiàng)目:建立城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的全科醫(yī)師培養(yǎng)模式研究與實(shí)踐(09－1－020)

400030重慶市，重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校(何坪，鄧宇);南岸區(qū)衛(wèi)生局(羅利剛，楊曉梅，陳鳳蘭);九龍坡區(qū)衛(wèi)生局(沈星亮，何春玲);重慶市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(吳建華)

何坪，400030重慶市，重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校;

E－mail:heping1229@163.com

2011－04－19;

2011－08－04)

(本文編輯:閆行敏)