張 東,張廷玖,庾 明

(四川省達州市中心醫(yī)院骨科 635000)

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折,主要發(fā)生于老年患者[1]。隨著人口老齡化,轉(zhuǎn)子周圍骨折的發(fā)生率呈全球性增加趨勢[2]。臨床上手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的觀點已被廣泛認同,股骨粗隆間骨折有多種手術(shù)方法,包括動力髖螺釘(DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、Gamma釘、外固定支架及防旋股骨近端髓內(nèi)釘(Proximalfemoralnailanti-rotation,PFNA)新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)。本院骨科自2007年12月至2009年12月,采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折28例,療效滿意,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例中,男11例,女l7例;年齡47～ 82歲,平均67歲。致傷原因:日常生活活動受傷22例,交通傷6例。骨折類型按AO分型:A1型5例,A2型 15例,A3型8例,均為閉合性骨折。合并其他疾病者23例。傷后至手術(shù)時間3～12 d,平均4.5 d。28例均采用 PFNA內(nèi)固定。

1.2 材料 PFNA由一枚主釘、一枚遠端鎖定螺釘、和一枚近端的螺旋刀片組成。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉,16例采用腰硬聯(lián)合麻醉,12例全身麻醉。牽引床上平臥位,健肢屈髖屈膝外展位,患肢中立位,內(nèi)收10°～15°,C型臂 X線機監(jiān)視下確認閉合復(fù)位良好,取股骨大粗隆上方縱行切口約5 cm,暴露大粗隆頂部骨質(zhì),取大轉(zhuǎn)子頂點稍前外為進針點,在C型臂X線機監(jiān)視下往股骨髓腔中插入導(dǎo)針,確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)空心鉆開口器開口后,選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔,一般不需要擴髓,拔出導(dǎo)針,調(diào)整瞄準器前傾角約15°,在C型臂X線機監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針,確定螺紋導(dǎo)針位置良好,測量所需螺旋刀片的長度,選擇相應(yīng)的螺旋刀片敲入,鎖定螺旋刀片,據(jù)瞄準器操作擰進遠端固定螺釘,去除瞄準器,C型臂X線機透視最后確定PFNA位置良好,最后逐層閉合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后當天即開始肌肉按摩,術(shù)后1～2 d疼痛緩解后即開始股四頭肌收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)的主、被動活動,術(shù)后1周扶拐不負重站立,術(shù)后3～4周扶拐部分負重行走,術(shù)后1、3、5、7、9、12個月門診攝 X線片復(fù)查 1次,并指導(dǎo)患者進行正確的功能鍛煉,骨折基本愈合后完全負重。

2 結(jié) 果

28例均切口Ⅰ期愈合,無感染,無頸干角丟失,無下肢深靜脈血栓形成,未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割、退出、患肢短縮等并發(fā)癥。手術(shù)時間45～100 min,平均58 min,術(shù)中出血量90～350 mL,平均170 mL,1例輸血。28例均獲隨訪,隨訪時間為 6～13個月,平均10.5個月。骨折均愈合,骨折愈合率為100%,按照Sanders髖關(guān)節(jié)功能評分評定,優(yōu)24例,良4例。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點 股骨粗隆間骨折在中青年以高能量損傷為多見,老年人以低能量損傷為多見。隨著人口老齡化,股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈增高趨勢,以高齡患者發(fā)病為常見。高齡骨折患者往往具有不同的全身疾患,治療過程中容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。早期手術(shù)治療的觀點在臨床上被廣泛接受[3],早期手術(shù)可降低傷殘及死亡率,減少長期臥床并發(fā)癥。

3.2 股骨粗隆間骨折固定方法 股骨粗隆間骨折的固定方法較多,如髓外系統(tǒng)DHS,髓內(nèi)系統(tǒng)有Gamma釘、PFN等。根據(jù)生物力學(xué)研究顯示,髓內(nèi)固定因其杠桿力臂短,比髓外固定更穩(wěn)定[4],更適合不穩(wěn)定粗隆間骨折。Gamma釘在近端采用一枚粗大的拉力螺釘固定,在一些不穩(wěn)定骨折及骨質(zhì)疏松骨折的病例中螺釘切割股骨頭時有發(fā)生,DHS為治療股骨粗隆間骨折的常用方法,但其抗剪切較弱,抗旋轉(zhuǎn)能力不足。PFN為髓內(nèi)固定系統(tǒng),其在股骨頸內(nèi)打入2枚動力螺釘,破壞股骨頭血供較多,增加股骨頭壞死的危險,對術(shù)中股骨頭頸部螺釘位置要求較高,增加了手術(shù)操作難度及手術(shù)時間[5],針對上述固定系統(tǒng)存在各種不足和缺點,AO組織研發(fā)出新型股骨近端髓內(nèi)固定器PFNA,該內(nèi)固定器是更符合生物力學(xué)的內(nèi)固定材料。

3.3 PFNA的特點 (1)在骨質(zhì)疏松骨中具有抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性。同傳統(tǒng)螺釘相比,PFNA螺旋刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑(4.5～9 mm)通過打入時嵌壓周圍骨質(zhì),確保最大程度的嵌壓以及理想的錨合力,具備成角穩(wěn)定性,防止髖內(nèi)翻發(fā)生。即使在骨質(zhì)疏松患者也能獲得很強的抗切割能力。其自動鎖定裝置可有效防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)。(2)6°外翻的解剖型夾角設(shè)計、主釘空心設(shè)計及完全解剖型設(shè)計,使髓內(nèi)釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔。(3)非擴髓型髓內(nèi)固定。髓內(nèi)釘直徑9、10、11、12 mm,非擴髓操作使手術(shù)過程更簡單,出血少,縮短手術(shù)時間。(4)遠端動靜態(tài)交鎖選擇?？筛鶕?jù)骨折類型決定交鎖方式。(5)遠端可屈性設(shè)計。PFNA頂端細長桿狀設(shè)計及相對柔韌的尖端,使髓內(nèi)釘插入更方便并且避免了骨局部的應(yīng)力集中。從而降低了股骨干骨折的發(fā)生率,近端單根螺旋刀片的設(shè)計,使手術(shù)操作更簡單,同時又將可能影響股骨頭頸局部血液循環(huán)障礙的危險性降到最低。

3.4 PFNA的手術(shù)適應(yīng)證 適用于大部分股骨近端骨折,經(jīng)粗隆間(31-A1、31-A2和 31-A3)骨折,股骨頸基底部骨折,高位轉(zhuǎn)子下骨折,加長型,可適用于低位轉(zhuǎn)子下骨折,粗隆部合并股骨干骨折,病理性骨折,但不能用于股骨頭、頸的骨折[6]。

3.5 并發(fā)癥 PFNA的并發(fā)癥報道較少,Gardner等[7]發(fā)現(xiàn)螺旋刀片有向股骨頭方向移位的趨勢,術(shù)后再次外傷后螺旋刀片較易穿出股骨頭[8]。

3.6 體會 (1)術(shù)前檢查PFNA配套工具是否匹配良好,以便術(shù)中操作流暢,節(jié)約時間。(2)術(shù)前復(fù)位非常重要。應(yīng)力爭解剖復(fù)位,但不必過于強求小轉(zhuǎn)子復(fù)位,因PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng),失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻,故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定,否則明顯增加創(chuàng)傷。另外應(yīng)盡量避免切開復(fù)位。復(fù)位時不可過牽,過牽使本來穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定,插入主釘時骨折端容易移位。(3)進針點為股骨大粗隆頂點稍前外,術(shù)中盡量暴露股骨大粗隆頂部骨質(zhì),便于更快確定進針點,減少手術(shù)時間及透視次數(shù)。(4)鉆入導(dǎo)針后,在套筒保護下插入空心鉆頭,應(yīng)用鉆打開大轉(zhuǎn)子頂端的皮質(zhì)并向股骨髓腔遠側(cè)鉆入至適當深度。(5)結(jié)合X線片,如股骨近段髓腔較狹窄,必要時需擴髓,以免引起股骨上段骨折。(6)術(shù)中透視下操作,螺旋刀片在正位應(yīng)位于股骨頸的中下半部分,側(cè)位位于股骨頭頸中間,但不要緊壓股骨距,否則打入困難,容易骨折移位。(7)注意測量螺旋刀長度時,若骨折端存在間隙時要減去間隙長度。螺旋刀片頭部應(yīng)位于股骨頭軟骨面下5～10 mm,過短易致股骨頭切割,過長易致股骨頭穿出現(xiàn)象發(fā)生。(8)對粉碎性骨折不要追求解剖復(fù)位而行切開復(fù)位,嚴重粉碎性骨折,可在向股骨頭內(nèi)插入導(dǎo)針后,安裝用于打入防旋針的瞄準臂,插入防旋針,然后再插入螺旋刀片,可以防止股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)。(9)打入螺旋刀時不能用力過猛,尤其對年紀較輕、骨質(zhì)條件較好者,在擊入螺旋刀片時阻力相對較大,易至復(fù)位丟失,應(yīng)透視監(jiān)測下打入,透視螺旋刀位置良好后停止進入后再行鎖定。(10)PFNA的這些設(shè)計和特點,使操作更簡便,創(chuàng)傷小,出血少,縮短了手術(shù)時間。尤其更適用于老年、骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長時間手術(shù)的患者,并允許其術(shù)后較早的活動和負重。

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