吳 躍,胡 華,程蜀民,付 煉,劉超穎

(重慶市第五人民醫(yī)院泌尿科 400062)

本科2005年至2009年收治輸尿管梗阻致急性腎后性腎功能衰竭患者11例,其中采用輸尿管鏡碎石,留置雙J管內(nèi)引流成功治療10例,療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 11例,其中男4例,女 7例;年齡25～72歲,平均48.7歲。病程1～3 d,平均(1.66±0.72)d。無尿3例,其中無尿24 h者2例、72 h者1例;少尿2例;無明顯少尿6例。有婦科手術(shù)史2例,均為子宮切除加淋巴結(jié)清掃。經(jīng)B超、腹部平片(KUB)或CT平掃診斷雙側(cè)輸尿管結(jié)石7例(下段結(jié)石10側(cè),中上段結(jié)石 4側(cè)),結(jié)石大小 0.4～2.5 cm,平均(0.8±0.3)cm。1例左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴右腎萎縮,未見結(jié)石3例。重度積水3例,輕中度積水8例。血尿素氮(BUN)26.1～ 48.3 mmol/L,平均32.3 mmol/L;血清肌酸酐(SCr)231～908 μ mol/L,平均 456 μ mol/L;高鉀 血癥 1 例,血鉀 最高 達(dá) 6.5 mmol/L;伴高血壓1例,血壓最高180/130 mm Hg。

1.2 方法 連續(xù)硬膜外麻醉,取截石位,頭高腳低。采用Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡、MMC液壓灌注泵,EMS氣壓彈道碎石機,F5輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后,置入1 mm碎石探桿進(jìn)行氣壓彈道碎石,同時配合取石鉗取石。術(shù)后常規(guī)放置雙J管2～12周。進(jìn)鏡困難,則留置雙J管內(nèi)引流,術(shù)后配合體外沖擊波碎石(ESWL)碎石治療。

2 結(jié) 果

本組11例,進(jìn)鏡成功10例,治療成功10例,輸尿管鏡碎石成功7例,成功留置雙 J管 3例,進(jìn)鏡失敗1例。手術(shù)時間25～120 min,平均(41.5±11.2)min;術(shù)后腎功能恢復(fù)時間2～7 d,平均(4.1±1.5)d。術(shù)后1月復(fù)查KUB未見結(jié)石。

其中同時行雙側(cè)輸尿管鏡碎石6例;1例因右側(cè)上段結(jié)石2.5 cm大小同時行左側(cè)輸尿管鏡碎石加右側(cè)輸尿管切開取石;2例右側(cè)輸尿管閉鎖,左側(cè)輸尿管留置雙J管引流;1例右腎萎縮,進(jìn)鏡后輸尿管鏡未達(dá)到結(jié)石部位留置雙J管引流。術(shù)后小便逐漸增加,順利渡過多尿期,腎功能恢復(fù)正常。失敗1例,雙側(cè)輸尿管進(jìn)鏡1 cm后,不能通過斑馬導(dǎo)絲,考慮婦科手術(shù)致輸尿管下段缺血致輸尿管狹窄、閉鎖,轉(zhuǎn)院外行腎穿刺引流失敗,患者死亡。

3 討 論

急性上尿路梗阻發(fā)生后,代謝產(chǎn)物排泄障礙,迅速出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,繼而產(chǎn)生全身癥狀。結(jié)石是主要梗阻原因之一。雙側(cè)輸尿管或孤立腎一旦發(fā)生急性梗阻,腎功能衰竭出現(xiàn)較早且病情嚴(yán)重,是臨床危急重癥。盡快解除梗阻,恢復(fù)腎功能是其治療原則。及時治療,89%急性梗阻所致的腎功能衰竭是可逆的[1]。梗阻時間長短、治療是否及時得當(dāng)與腎功能的恢復(fù)密切相關(guān)。梗阻36 h內(nèi)解除梗阻者,腎小球濾過率和腎小管功能可全部恢復(fù),梗阻2周以上者45%～50%可恢復(fù),3～4周者15%～30%可恢復(fù),超過6周者很難恢復(fù)[2]。輸尿管鏡技術(shù)對輸尿管中、下段結(jié)石的取凈率為100%,上段結(jié)石取凈率為76%,并發(fā)癥小于 2%,對上尿路結(jié)石的治療作用得到充分肯定[3]。本組8例結(jié)石患者,成功碎石7例,1例進(jìn)鏡后未達(dá)到結(jié)石部位,留置雙J管引流后行ESWL碎石。但如果患者既往有盆腔手術(shù)尤其是腫瘤病史,行輸尿管鏡下治療需小心謹(jǐn)慎,本組治療3例共6側(cè),僅2側(cè)成功置管,另外4側(cè)失敗。術(shù)中發(fā)現(xiàn)下段黏膜發(fā)白,輸尿管壁僵硬,輸尿管鏡不能上行至腎盂,遂留置雙J管引流?？赡芘c盆腔手術(shù)后瘢痕形成壓迫輸尿管成角,或輸尿管缺血性狹窄,或腫瘤浸潤有關(guān)。這類患者行輸尿管鏡下治療需十分小心,切勿強行進(jìn)鏡,容易導(dǎo)致輸尿管穿孔或撕脫。有報道可采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺,順行輸尿管鏡置管等方法,但逆行輸尿管鏡置管術(shù)創(chuàng)傷小,操作簡單,易于護理,常作為首選治療方法[4]。

本組體會認(rèn)為,輸尿管鏡下氣壓彈道碎石或輸尿管鏡置管對患者創(chuàng)傷小、碎石效果好、手術(shù)安全快速,術(shù)后并發(fā)癥少,可作為輸尿管梗阻致急性腎功能衰竭的首選治療方法。

[1]Valery KA,Richard HA,Alfredo IL,et a1.Prediction of renal function alrecovery after relief of upper urinary tract obstruction[J].J Urol,1981,126:301.

[2]馬藤驤.吳階平泌尿外科[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:541.

[3]李遜,何朝輝,曾國華,等.上尿路結(jié)石的現(xiàn)代治療方法的探討[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(6):325.

[4]劉永達(dá),袁堅,黃順壇,等.惡性腫瘤繼發(fā)雙側(cè)輸尿管梗阻的腔內(nèi)治療[J].中華腫瘤雜志,2007,29(9):717.