吳生平,范國(guó)志,鄧先堂

(四川省三臺(tái)縣中醫(yī)骨科醫(yī)院 621100)

鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部的常見(jiàn)損傷,本院2004年1月至2008年12月收治鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位75例,其中60例采用AO鎖骨鉤鋼板治療,取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組75例鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位均為新鮮閉合性損傷病例,其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折NeerⅡ型32例,肩鎖關(guān)節(jié)脫位TossyⅡ型[1]18例和Ⅲ型25例;男60例,女15例;年齡17～66歲,平均 39.8歲。交通事故傷20例,騎摩托車摔傷27例,騎自行車摔傷28例。手術(shù)距受傷時(shí)間平均為3.6 d,手術(shù)時(shí)間平均為55 min。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥位,患肩墊高,臂叢麻醉顯效后行常規(guī)消毒鋪巾,以肩鎖關(guān)節(jié)為中心做一向前弧形切口,長(zhǎng)約7 cm,逐層切開暴露鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)及喙突。然后切除損傷的關(guān)節(jié)軟骨和嵌入的軟組織,清理骨折、碎折塊、血腫及韌帶組織,復(fù)位后用60例采用AO鎖骨鉤鋼板復(fù)位固定,12例采用克氏針張力帶固定,3例采用喙鎖螺絲釘固定,C型臂X線檢查確定復(fù)位固定無(wú)誤后,再用可吸收線修補(bǔ)肩鎖關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶及喙鎖韌帶,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d,頸腕帶懸吊患肢4周。術(shù)后3 d開始在醫(yī)生的指導(dǎo)和協(xié)助下行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能,優(yōu):X線片示肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)系正常,功能活動(dòng)無(wú)障礙,無(wú)疼痛,肩部力量與對(duì)側(cè)無(wú)差異;良:X線片示肩鎖關(guān)節(jié)關(guān)系正常,功能活動(dòng)在正常范圍,偶感少許疼痛,肩部力量較對(duì)側(cè)稍減弱;差:X線片示肩鎖關(guān)節(jié)面不平整,仍有脫位,肩關(guān)節(jié)外展上舉受限,肩部疼痛無(wú)力,不能從事體力勞動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組75例患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間6～24個(gè)月,平均12個(gè)月。按上述療效判定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)62例,良11例,差2例。其中60例采用AO鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)良率達(dá)100%;隨訪中發(fā)現(xiàn)克氏針張力帶松動(dòng)2例、喙鎖螺絲釘松動(dòng)2例。

3 討 論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖及功能 肩鎖關(guān)節(jié)是由肩峰內(nèi)端與鎖骨肩峰構(gòu)成,鎖骨關(guān)節(jié)面斜臥于肩峰關(guān)節(jié)面上,關(guān)節(jié)間隙自外上向內(nèi)下有傾斜角約50°,約 20°活動(dòng)范圍[3],參與人體活動(dòng)范圍最大關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),為上臂外展上舉不可缺少的關(guān)節(jié)之一。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是由關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌的腱性附著部分及喙鎖韌帶來(lái)維持的。

3.2 手術(shù)治療的指征及要求 作者認(rèn)為要掌握鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)指征,首先要明白發(fā)生鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位后不穩(wěn)定的病理改變是什么,主要是喙鎖韌帶損傷斷裂所致;要求術(shù)前判斷喙鎖韌帶損傷程度,術(shù)中盡量修復(fù)喙鎖韌帶,這一點(diǎn)對(duì)手術(shù)有重要指導(dǎo)意義。凡是鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位有喙鎖韌帶損傷斷裂者就具備手術(shù)指征,即鎖骨遠(yuǎn)端骨折NeerⅡ型和肩鎖關(guān)節(jié)脫位TossyⅡ型和Ⅲ型。術(shù)前可以通過(guò)X線片示鎖骨與喙突間距離判斷喙鎖韌帶是否有損傷,左右比較可以判斷其損傷程度。

3.3 鎖骨鉤鋼板應(yīng)用的體會(huì) 治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法很多,以往常用克氏針、克氏針張力帶或用橈骨遠(yuǎn)端骨折所用的“T”型鋼板等固定,由于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大,使用上述方法常導(dǎo)致內(nèi)固定的松動(dòng)、斷裂、骨折移位、脫位等并發(fā)癥。本組75例中有12例采用采用克氏針張力帶固定、3例采用喙鎖螺絲釘固定,隨訪中發(fā)現(xiàn)克氏針張力帶松動(dòng)2例、喙鎖螺絲釘松動(dòng)2例。李山珠等[4]采用鎖骨鉤鋼板、克氏針、克氏針張力帶等3種方法分別治療不穩(wěn)定性鎖骨外端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位,通過(guò)比較發(fā)現(xiàn),鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定組優(yōu)于另外兩組,與本組報(bào)道相同。作者認(rèn)為鎖骨鉤鋼板的設(shè)計(jì)與鎖骨解剖形狀相匹配,通過(guò)鎖骨鉤的預(yù)彎能與鎖骨很好貼附;它通過(guò)穿過(guò)肩峰下的鋼板鉤端和鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定形成杠桿作用,對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生穩(wěn)定的下壓力,使鎖骨遠(yuǎn)端不向上脫位,恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系,為組織愈合提供了穩(wěn)定無(wú)張力的環(huán)境,同時(shí)還保留了肩鎖關(guān)節(jié)的生理微動(dòng),提高了韌帶,關(guān)節(jié)的修復(fù)質(zhì)量。其優(yōu)點(diǎn)有:(1)內(nèi)固定牢固可靠,術(shù)后不用外固定,有利于早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,本組術(shù)后3 d行功能鍛煉,有效地防止肩關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,未有內(nèi)固定物折斷現(xiàn)象;(2)彎鉤可在肩峰下滑動(dòng),肩鎖關(guān)節(jié)保持生理性微動(dòng),減少了內(nèi)固定物的剪應(yīng)力,降低了內(nèi)固定物折斷概率,有利于肩鎖關(guān)節(jié)功能的最佳恢復(fù),這是鎖骨鉤鋼板的突出優(yōu)點(diǎn),符合肩鎖關(guān)節(jié)的生理活動(dòng);(3)彎鉤于肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下,不通過(guò)肩鎖關(guān)節(jié),術(shù)后較少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;(4)鎖骨鉤鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、失血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。因此,鎖骨鉤鋼板是目前治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位行之有效的方法[5]。

[1]榮國(guó)威,翟桂華,劉沂,等.骨科內(nèi)固定[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:302.

[2]韓銘,張世華,陳寶全.喙突上移治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].山東醫(yī)藥,1991,8(8):17.

[3]曾紀(jì)洲,曲鐵兵,潘紅,等.鎖骨鉤鋼板固定治療Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(9):547.

[4]李山珠,梅炯,吳衛(wèi)平,等.不穩(wěn)定性鎖骨外側(cè)骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(6):367.

[5]榮國(guó)威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:167.