黃 斌 張曉云 王 筠 指導(dǎo) 陳紹宏

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（成都 610072）

呼吸衰竭是肺源性心臟病急性發(fā)作期的重要并發(fā)癥之一，病情重，治療效果差。本研究旨在觀察中西醫(yī)結(jié)合綜合治療肺源性心臟病急性發(fā)作期合并呼吸衰竭患者的療效，并引入生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)內(nèi)容，以期獲得適合中國國情、規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，從而提高慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期的救治水平?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取肺源性心臟病急性發(fā)作期合并呼吸衰竭患者191例，均為2004年3月－2006年10月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科病房、內(nèi)江市中醫(yī)院急診內(nèi)科病房和安岳縣中醫(yī)院內(nèi)科病房住院患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1980年全國肺心病第3次專業(yè)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)[1]，中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《呼吸病學(xué)》中“喘證”標(biāo)準(zhǔn)擬訂[2]。呼吸功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]有關(guān)要求執(zhí)行?；颊唠S機(jī)分為兩組。治療組85例，男性46例，女性39例；年齡60～78歲，平均（69.10±9.05）歲；呼吸功能不全程度為輕度29例，中度30例，重度26例。對(duì)照組96例，男性50例，女性46例；年齡62～79歲，平均（70.51±8.52）歲；呼吸功能不全程度為輕度33例，中度36例，重度27例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[4]和《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議》[5]予以治療。包括通暢呼吸道、抗感染、氧療、營養(yǎng)支持及機(jī)械通氣等。治療組在此基礎(chǔ)上口服中藥復(fù)方 (麻黃15g，杏仁 12g，全瓜蔞 30g，薤白 10g，法半夏 15g，桔梗30g，甘草10g）。每2劑藥加水1600mL，先浸泡30min，煎藥機(jī)定壓為1.5個(gè)大氣壓，溫度為120℃,煎煮40min，真空塑料包裝分為6袋，每袋100mL,每日3次，每次1袋。對(duì)照組給安慰劑100mL口服，每日3次，飯后半小時(shí)溫水送服。兩組療程均為14d。

1.3 療效評(píng)定 （1）治療第14日綜合療效評(píng)定：療效評(píng)分按尼莫地平評(píng)分法 [(治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%）]計(jì)算。臨床控制：療效評(píng)分90% ～100%。顯效：療效評(píng)分70% ～90%。有效：療效評(píng)分30% ～70%。無效：療效評(píng)分 ＜30%。（2）病死率：14d病死率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）呼吸功能不全療效按以下原則判定：顯效為呼吸功能升高2級(jí)以上；有效為呼吸功能升高未達(dá)2級(jí)，但有好轉(zhuǎn)；無效為無進(jìn)展。（4）自我生活能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照Cotes臨床輕重分級(jí)[6]評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較 n（%）

2.2 兩組治療前后主癥積分、次癥積分比較 見表2、表3?？梢妰山M主癥積分在治療后第3、7、14日明顯改善（P＜0.05），治療組在治療第7日時(shí)主癥積分改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組次癥積分在治療后第3、7、14日明明顯改善（P ＜0.05），治療組在治療第7、14日時(shí)的次癥積分改善優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。

表2 兩組治療前后主癥積分比較（分，）

表2 兩組治療前后主癥積分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同

組別治療組n對(duì)照組治療前治療3d治療7d治療14d治療前治療3d治療7d治療14d 85 85 79 78 96 93 86 80咳嗽8.92±0.58 7.72±1.54*5.13±1.78*△3.78±1.36*8.98±1.12 7.79±1.63*5.69±1.45*3.58±1.63*咯痰8.45±1.36 7.65±1.53*4.94±1.75*△2.89±1.67*8.58±1.32 7.45±1.58*5.78±1.54*3.45±1.43*喘息8.78±1.12 7.58±1.79*5.36±2.15*2.78±1.65*8.72±1.13 7.89±1.84*5.83±2.07*2.84±1.63*胸悶8.85±1.63*7.58±1.75*5.32±2.78*3.42±2.26*8.58±1.25 7.69±1.59*5.46±2.51*2.71±2.45*

表3 兩組治療前后次癥積分比較（分，）

表3 兩組治療前后次癥積分比較（分，）

組別治療組n對(duì)照組治療前治療3d治療7d治療14d治療前治療3d治療7d治療14d 85 85 79 78 96 93 86 80食欲4.98±1.63 3.93±1.56*2.75±1.45*△1.91±1.35*△4.99±1.52 4.45±1.51*3.23±1.58*2.31±1.52*腹脹4.32±1.31 3.85±1.42*2.68±1.57*1.38±1.08*4.35±1.34 3.29±1.23*2.51±1.35*1.42±1.18*神疲乏力5.23±1.28 4.68±1.52*3.25±1.73*1.92±1.67*4.97±1.39 4.61±1.28 3.51±1.26*2.31±1.24*自汗5.46±1.25 4.58±1.63*2.98±1.58*2.12±1.18*5.47±1.31 4.57±1.32 3.27±1.45*2.14±1.34*

2.3 兩組治療前后肺功能、血?dú)夥治鲎兓容^ 見表4、表5?？梢妰山M在治療第7、14日的FEV1/預(yù)測(cè)值（%）、FEV1/FVC（%）均較治療前有不同程度的改善，但組間、組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3d兩組PaCO2降低、PaO2升高（P ＜0.05），而治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05）。治療后第7、14日情況仍大致如此。

表4 兩組治療前后肺功能比較（%，）

表4 兩組治療前后肺功能比較（%，）

組別治療組n對(duì)照組治療前治療后7d治療后14d治療前治療后7d治療后14d 30 29 28 31 28 27 FEV1/預(yù)測(cè)值48.00±27.69 50.53±12.87 49.29±27.03 47.49±24.12 50.11±12.92 48.14±24.14 FEV1/FVC 64.11±3.27 75.25±2.58 64.66±2.90 62.97±3.34 71.25±2.61 64.20±3.23

表5 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^（kPa,）

表5 兩組治療前后血?dú)夥治霰容^（kPa,）

組別治療組n對(duì)照組治療前治療3d治療7d治療14d治療前治療3d治療7d治療14d 85 85 79 78 96 93 86 80 PaCO2 8.82±1.45 7.85±1.21*△7.45±1.15*6.78±0.85*8.90±1.23 8.25±1.13*7.47±1.25*6.54±1.14*PaO2 7.47±1.15 8.40±0.92*△9.52±0.76*△10.63±1.21*△7.49±0.98 8.12±0.91*8.96±1.24*10.51±0.78*

2.4 兩組治療前后自我生活能力評(píng)分比較 見表6。兩組治療后14d、1月、6月的自我生活能力評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后自我生活能力評(píng)分比較（分，）

表6 兩組治療前后自我生活能力評(píng)分比較（分，）

組別治療組對(duì)照組n 85 96治療前7.04±0.97 7.03±0.99治療后14d 3.93±1.08*△4.73±1.03*治療后1月3.29±0.94*△3.75±1.16*治療后6月2.60±0.77*△3.03±1.07*

2.5 安全性分析 兩組在治療前后安全性定量指標(biāo)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中西醫(yī)結(jié)合治療肺源性心臟病急性發(fā)作期合并呼吸衰竭安全性好。

3 討論

呼吸衰竭是肺源性心臟病急性發(fā)作期的重要并發(fā)癥之一，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺源性心臟病急性發(fā)作期的治療也從單純的西醫(yī)治療發(fā)展到中西醫(yī)結(jié)合治療。長期的臨床實(shí)踐證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肺源性心臟病具有價(jià)格低廉、療效確切等特點(diǎn)，適合中國國情。目前雖然有很多中西醫(yī)結(jié)合治療肺源性心臟病急性發(fā)作期的研究，但對(duì)方法學(xué)應(yīng)用仍不夠重視，臨床試驗(yàn)規(guī)范性有待提高，在一定程度上影響了研究結(jié)論的真實(shí)性和可重復(fù)性，研究結(jié)果難以得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，并直接影響研究結(jié)果的推廣、應(yīng)用。

本綜合治療方案的中醫(yī)協(xié)定處方由陳紹宏教授擬定。陳紹宏教授認(rèn)為，肺源性心臟病急性發(fā)作期主要病機(jī)為痰濁蘊(yùn)肺、肺氣閉郁，故治療以宣肺化痰為主，只有宣肺才能解肺氣之閉郁，化痰才能解痰濁之蘊(yùn)肺。本方以三拗湯、瓜蔞薤白半夏湯(去白酒）、桔梗湯為基本方，其中三拗湯開宣肺氣，散風(fēng)寒而平喘；瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)、祛痰寬胸；桔梗湯祛痰排膿。三方合用，共奏宣肺平喘、化痰止咳之功。臨床若兼有面色萎黃、不思飲食，便溏或虛坐努責(zé)等脾氣虧虛證候者，加香砂六君子湯(廣木香 15g，砂仁 15g，陳皮 15g，黨參 30g，茯苓l0g，炒白術(shù)30g），以行宣肺平喘、化痰止咳、健脾益肺之功。若兼有心悸、咳而上氣，不能平臥，甚至身腫下肢為甚者，此系合并陽虛水泛之證，加五苓散去豬苓(茯苓30g，桂枝15g，炒白術(shù)30g，澤瀉30g,同時(shí)合并苓桂術(shù)甘湯在內(nèi)），以宣肺平喘、化痰止咳、溫陽利水，也即“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意。長期的臨床研究實(shí)踐證實(shí)，在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用上述協(xié)定方能降低病死率，提高患者生活質(zhì)量。

本觀察表明，綜合方案在主要癥狀、體征積分方面均有明顯好轉(zhuǎn)，證明其可較好地改善患者的通氣功能，從而改善缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)。此外，綜合方案次要癥狀改善明顯高于對(duì)照組，說明綜合方案可通過改善患者一般情況，提高患者免疫力，間接增強(qiáng)抗感染作用而改善通氣功能，有利于臨床推廣。

綜合中西醫(yī)綜合方案3個(gè)協(xié)定處方的藥理作用，推測(cè)其改善呼吸衰竭患者的呼吸功能通過以下幾方面實(shí)現(xiàn)：通過麻黃堿的腎上腺素樣作用，可松弛支氣管平滑肌，保持呼吸道通暢；通過祛痰止咳、舒張支氣管，使痰液易于引流，通氣功能改善，減輕二氧化碳潴留；增強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟功能，從而可明顯改善各個(gè)重要臟器的氧供，緩解組織的缺氧；增強(qiáng)食欲，提高營養(yǎng)狀態(tài)，改善呼吸肌的耐力與收縮力；抗菌、抑菌、抗炎作用，減輕患者的肺部感染，改善呼吸功能；利尿作用可減輕組織水腫，同時(shí)能夠改善心臟功能；保持體內(nèi)電解質(zhì)的穩(wěn)定；中藥中含有豐富的電解質(zhì)，可補(bǔ)充體內(nèi)電解質(zhì)的不足；增加機(jī)體免疫力，間接增強(qiáng)抗感染作用。

[1]全國第3次肺心病專業(yè)會(huì)議.慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn) [J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1981,29(4）：62～63.

[2]朱元玨，陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：777.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第1輯）[M].1993：53～54.

[4]蔡柏薔，徐凌.慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40(7）：489 ～492.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)臨床呼吸生理及ICU學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（3）：130 ～ 134.

[6]Quanjer PH，Tammeling CJ，Cotes JE，et al.Lung volumes and forced ventilatory flows(Report working party“Standardization of lung function tests”of European community for steel and coa1）[J].Eur Respir J，1993，29(6）：524.