黃琳 馮琴 李萍 劉瑩 曹燕

優(yōu)化實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)管理 提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量

黃琳 馮琴 李萍 劉瑩 曹燕

臨床實(shí)習(xí)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程中的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)有效轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的必經(jīng)途徑?，F(xiàn)階段，由于醫(yī)患關(guān)系的改變、學(xué)生就業(yè)考研的壓力等多方面因素給臨床實(shí)習(xí)帶來了沖擊，南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院積極開展實(shí)習(xí)教學(xué)改革，通過對(duì)管理體制、崗前培訓(xùn)、科室輪轉(zhuǎn)、臨床技能培訓(xùn)與考核等臨床實(shí)習(xí)過程中各個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的管理進(jìn)行優(yōu)化，保障和提高了臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。

環(huán)節(jié)管理；臨床實(shí)習(xí)；質(zhì)量

臨床實(shí)習(xí)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程中的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)有效轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的必經(jīng)途徑，是培養(yǎng)臨床思維能力、臨床工作能力的關(guān)鍵階段。臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的優(yōu)劣，將直接影響著整個(gè)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的實(shí)際工作能力[1]。然而現(xiàn)階段，招生規(guī)模擴(kuò)大、醫(yī)患關(guān)系變化、學(xué)生考研就業(yè)、國(guó)家相關(guān)政策的頒布，都給臨床實(shí)習(xí)帶來了沖擊[2]。面對(duì)這些新形勢(shì)，如何保證和提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)教學(xué)管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。我院作為第一臨床醫(yī)學(xué)院（第一附屬醫(yī)院），承擔(dān)著大量的實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)，近年來積極開展實(shí)習(xí)教學(xué)改革，從改革中筆者體會(huì)到優(yōu)化實(shí)習(xí)教學(xué)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，將教學(xué)計(jì)劃落到實(shí)處，能保障并逐步提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，現(xiàn)將2007～2009年的有關(guān)實(shí)習(xí)管理情況總結(jié)如下。

1 健全實(shí)習(xí)管理體系, 完善實(shí)習(xí)管理制度

1.1 建立三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)

健全的實(shí)習(xí)管理體系是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作正常運(yùn)行的重要基礎(chǔ)。為此我院實(shí)行了學(xué)院、學(xué)系、教研室三級(jí)管理，即由學(xué)院作為一級(jí)管理部門，負(fù)責(zé)全院實(shí)習(xí)教學(xué)管理,從體制上、制度上加強(qiáng)對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的把關(guān)；學(xué)系作為二級(jí)管理部門，在做好上傳下達(dá)的橋梁工作同時(shí)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各教研室的實(shí)習(xí)帶教管理事宜；教研室作為三級(jí)管理部門，是實(shí)習(xí)帶教的主要執(zhí)行主體，負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生的日常管理、落實(shí)具體的實(shí)習(xí)計(jì)劃及內(nèi)容。這三級(jí)部門之間密切連接，通過執(zhí)行和反饋的雙向體制，建立了完整、實(shí)時(shí)的管理網(wǎng)絡(luò)，使實(shí)習(xí)教學(xué)工作分層管理、職責(zé)明確、責(zé)任到人[4]。

1.2 完善各項(xiàng)管理制度

完善的教學(xué)管理制度是保障臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的根本。在學(xué)校原有的《帶教老師職責(zé)》、《實(shí)習(xí)生崗位制》等各項(xiàng)制度基礎(chǔ)上，我院修訂了《實(shí)習(xí)醫(yī)師細(xì)則》、制定了《實(shí)習(xí)生請(qǐng)銷假管理辦法》、《臨床技能操作訓(xùn)練與出科考核相關(guān)規(guī)定》，《事假、病假審批登記表》、《就業(yè)雙選假審批登記表》、《考研假審批登記表》等一套較完善的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理制度及其相關(guān)表格，堅(jiān)持以制度辦事、以制度管人，真正地把各項(xiàng)制度落到實(shí)處。

2 重視院科教育，做好崗前培訓(xùn)

2.1 全方位的入院教育

實(shí)習(xí)階段初期學(xué)生從課堂走向臨床、從理論走向?qū)嵺`，心中充滿的是好奇、迷茫和緊張。為了使學(xué)生盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境、順利完成角色的轉(zhuǎn)變、杜絕學(xué)生醫(yī)療事故的發(fā)生，對(duì)他們進(jìn)行入院教育是非常有必要的。我院在每年的新實(shí)習(xí)生換點(diǎn)入院之際，對(duì)新生進(jìn)行全面的入院教育，涵蓋了思想、學(xué)習(xí)、工作、生活，內(nèi)容包括醫(yī)院概況的介紹、各項(xiàng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、院內(nèi)感染知識(shí)、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)、以及安全保衛(wèi)等各個(gè)方面。

2.2 具有?？铺厣娜肟平逃?/p>

在所有管理中，科室管理最為重要，科室管理的好壞直接影響管理成效，影響學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量，因而強(qiáng)調(diào)做好入科教育。學(xué)院要求各科室結(jié)合自身特點(diǎn)對(duì)學(xué)生進(jìn)行入科教育，內(nèi)容包括科室基本情況、科室相關(guān)規(guī)定、?？漆t(yī)療特點(diǎn)、?？埔?guī)范操作等，幫助學(xué)生快速明確自己在該科室的實(shí)習(xí)目的。入科教育中強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生入科后，一切專業(yè)任務(wù)及學(xué)習(xí)行為必須服從科室安排，一切醫(yī)療行為必須在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行。

3 增加選修科室，制定合理的科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃

隨著醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的大規(guī)模擴(kuò)招，醫(yī)院近年接收實(shí)習(xí)生的人數(shù)日益劇增，專業(yè)較多，加上醫(yī)院內(nèi)研究生、進(jìn)修生等各層次學(xué)生，以至于有的科室“人滿為患”，影響了臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量。我院主要采取兩種協(xié)調(diào)手段：其一，對(duì)各專業(yè)實(shí)習(xí)生的臨床輪轉(zhuǎn)進(jìn)行了統(tǒng)籌安排，避免實(shí)習(xí)生在同一個(gè)時(shí)段，過度集中在某一科室；其二，開放十余個(gè)選修科室，既緩減了實(shí)習(xí)必修科室的臨床帶教壓力，又滿足了學(xué)生的個(gè)性化需求。

4 運(yùn)用量化機(jī)制，嚴(yán)格過程管理

4.1 嚴(yán)格考勤，加強(qiáng)學(xué)生管理

在臨床實(shí)習(xí)過程中，實(shí)習(xí)生遲到、早退、礦課等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，因此我院通過嚴(yán)格請(qǐng)銷假程序和不定期抽查，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)學(xué)生的考勤管理。嚴(yán)格請(qǐng)銷假程序，即學(xué)生請(qǐng)假必須出具書面假條，達(dá)兩天以上的由實(shí)習(xí)科室?guī)Ы汤蠋熀椭魅魏炞趾蠼恢两虒W(xué)辦審批，審批結(jié)果反饋至實(shí)習(xí)科室，學(xué)生回院后及時(shí)銷假，不履行此程序者按曠實(shí)習(xí)處理。不定期抽查分教學(xué)辦和科室兩個(gè)層面進(jìn)行，抽查頻率密集，如有學(xué)生被查到曠實(shí)習(xí)共達(dá)3次者，取消在我院的實(shí)習(xí)資格。

4.2 量化實(shí)習(xí)大綱內(nèi)容，做到有的放矢

以實(shí)習(xí)大綱為藍(lán)本，對(duì)各科實(shí)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、量化，制定了《實(shí)習(xí)內(nèi)容記錄單》，記錄單內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、考勤、門診及病房臨床工作、出科技能考核，要求學(xué)生實(shí)時(shí)記錄，帶教老師及時(shí)簽字，記錄單綜合反映了學(xué)生的?？茖?shí)習(xí)情況。以呼吸科為例，門診及病房臨床工作包括：書寫門診病歷≥6份，書寫住院大病歷≥3份，參加病例討論、教學(xué)查房、?？浦v座達(dá)≥3次，體格檢查≥2次，肺炎、COPD等常見病、多發(fā)病的診治，掌握血?dú)夥治霾僮骷敖Y(jié)果，胸穿1～2次，其他（除上述項(xiàng)目以外的臨床操作、輔助檢查等）。學(xué)生通過記錄相應(yīng)的病歷號(hào)、診斷或操作內(nèi)容顯示自己臨床工作的數(shù)量，教師通過帶教過程中的觀察評(píng)價(jià)學(xué)生臨床工作的質(zhì)量。實(shí)習(xí)內(nèi)容的量化有效地幫助學(xué)生明確學(xué)習(xí)目的、教師明確教學(xué)目標(biāo)。

4.3 重視臨床技能培訓(xùn)，提高臨床綜合技能

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床綜合技能的培養(yǎng)是臨床教學(xué)任務(wù)中的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，是體現(xiàn)臨床教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)。我院于2004年建立了臨床技能訓(xùn)練中心，挑選了一批基本功扎實(shí)、操作手法規(guī)范、富有教學(xué)熱情的優(yōu)秀中青年醫(yī)療骨干組成相對(duì)固定的帶教梯隊(duì)，利用現(xiàn)代化的模擬教具，對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床綜合技能進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)。培訓(xùn)按時(shí)間分為入科培訓(xùn)和強(qiáng)化培訓(xùn)，按類型分為臨床思維和臨床操作培訓(xùn)，其中操作培訓(xùn)中每位老師負(fù)責(zé)訓(xùn)練10位實(shí)習(xí)生。入科培訓(xùn)尤為重要，在實(shí)習(xí)生進(jìn)入內(nèi)、外、婦兒每一大輪輪轉(zhuǎn)后1～2周內(nèi)進(jìn)行，培訓(xùn)涉及了診斷、外總、內(nèi)科、外科、急診等多門學(xué)科，目的是幫助學(xué)生將專業(yè)理論知識(shí)有效地轉(zhuǎn)化臨床實(shí)踐，建立橫向的醫(yī)學(xué)思維，較快地適應(yīng)臨床工作。具體內(nèi)容見附表。強(qiáng)化培訓(xùn)設(shè)在實(shí)習(xí)中期及實(shí)習(xí)后期，除了對(duì)入科培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)，還增加了影像學(xué)、心電圖、臨床檢驗(yàn)報(bào)告的判讀培訓(xùn)。在為期一年的實(shí)習(xí)過程中，我們循序漸進(jìn)、循環(huán)反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)，每位實(shí)習(xí)生平均培訓(xùn)次數(shù)至少達(dá)到20余次，有效地強(qiáng)化和提高了學(xué)生的臨床綜合技能。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生入科臨床技能培訓(xùn)安排見表1。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生入科臨床技能培訓(xùn)安排

4.4 規(guī)范考評(píng)體系，科學(xué)評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)效果

4.4.1 日常出科考核

學(xué)生在專業(yè)科室實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，由各科根據(jù)其在實(shí)習(xí)過程中的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、考勤、工作態(tài)度、臨床操作能力和溝通能力等方面給予評(píng)估，成績(jī)不予學(xué)生見面，及時(shí)記錄到《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)課程教學(xué)考核冊(cè)（教師用）》，杜絕打“人情分”。

4.4.2 階段性出科考核

在每一大輪實(shí)習(xí)結(jié)束前后一周內(nèi)，由學(xué)院組織內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科對(duì)學(xué)生在本階段的實(shí)習(xí)情況進(jìn)行全面評(píng)估?？己丝偡譃?00分，其中理論考試30分，臨床技能綜合考核60分(包括病史采集、病歷書寫、診療思維能力、體格檢查、技能操作及輔助檢查等)，平時(shí)成績(jī)10分（參照《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)課程教學(xué)考核冊(cè)（教師用）打分）。臨床技能綜合考核小組一般由5～10名教師組成，按照一套分解詳細(xì)的考評(píng)指標(biāo)嚴(yán)格打分，成績(jī)不合格者暫緩進(jìn)入下一輪的實(shí)習(xí)，由指定老師帶教1周后重新考核。

4.5 定期召開師生座談會(huì)，多渠道聽取反饋意見

在整個(gè)實(shí)習(xí)過程中，學(xué)院教學(xué)部門除了經(jīng)常與師生溝通，了解教師帶教情況和學(xué)生實(shí)習(xí)情況外，還在實(shí)習(xí)中期、實(shí)習(xí)后期分別組織師生座談會(huì)。實(shí)習(xí)中期師生座談會(huì)為教師、學(xué)生以及學(xué)院實(shí)習(xí)管理部門提供了面對(duì)面交流的平臺(tái)，三方就實(shí)習(xí)以來“教”、“學(xué)”、“管”過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、討論、解決，同時(shí)師生之間建立了平等、和諧的關(guān)系。實(shí)習(xí)后期教師、學(xué)生座談會(huì)分別召開，主要是由學(xué)院對(duì)本學(xué)年實(shí)習(xí)管理工作做出總結(jié)；通報(bào)本學(xué)年優(yōu)秀帶教科室和優(yōu)秀實(shí)習(xí)生；廣泛聽取教師和學(xué)生的意見，對(duì)管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行討論，便于在以后的工作中加以改進(jìn)。

臨床實(shí)習(xí)管理是一項(xiàng)繁瑣、系統(tǒng)的工作，特別是面對(duì)臨床醫(yī)學(xué)教育中不斷出現(xiàn)的新問題，我院審時(shí)度勢(shì)，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)實(shí)習(xí)過程中的細(xì)節(jié)管理，通過對(duì)管理體系、管理制度、教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)與考核體系等方面的優(yōu)化，提高了學(xué)生實(shí)習(xí)的主動(dòng)性和臨床實(shí)踐能力，增強(qiáng)了教師的帶教意識(shí)，規(guī)范了管理，緩解目前諸多不利因素對(duì)實(shí)習(xí)教學(xué)形成的沖擊，有效保障了臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量。我們相信，通過不斷地探索、實(shí)踐、總結(jié)，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理將更加規(guī)范化、科學(xué)化、合理化，不斷地培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

[1] 鄭維揚(yáng),劉愛華，陳燁等.強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)管理培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009,17(1)∶149-151.

[2] 馮琴.臨床實(shí)習(xí)管理現(xiàn)狀和對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，11(5)∶788-789.

[3] 許冬武.臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理系統(tǒng)的研究與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008,7∶8-11.

[4] 王慧萍, 謝波，莊冬云.現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中存在的問題及思考[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006，22(7)∶1094-1095.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.34.014

∶ 210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（黃琳 馮琴 李萍劉瑩 曹燕）