牟巧花

(山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院,255000)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥,約98%發(fā)生于輸卵管、卵巢、宮頸,腹腔也可發(fā)生,但較為罕見(jiàn)。近年來(lái),隨著快速、敏感的HCG檢測(cè)技術(shù)的開(kāi)展,高分辨率超聲的應(yīng)用,大部分異位妊娠在未破裂前得到診斷,為保守治療提供了條件。我院使用甲氨蝶呤(MTX)肌注、米非司酮和中藥湯劑口服三聯(lián)療法治療異位妊娠,報(bào)道如下。

一般資料

80例患者均為2007年1月～2008年6月在本院確診的異位妊娠病人,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40例,年齡 28.8±12.4歲;停經(jīng)時(shí)間42.3±10.6天;治療前血HCG為2083.6±120.4IU/L;治療前附件包塊直徑為 3.8±2.6cm。對(duì)照組 40例,年齡27.9±12.1歲;停經(jīng)時(shí)間 43.2±11.2天;治療前血HCG為2088.4±118.6IU/L;治療前附件包塊直徑為3.7±2.8cm。兩組患者年齡、癥狀、體征及輔助檢查相似,具有可比性。

診斷依據(jù)及適應(yīng)證的選擇[1]:①有停經(jīng)史或者雖無(wú)停經(jīng)史但有異常陰道出血史,伴或不伴有腹痛,婦檢附件可及包塊;②生命體征平穩(wěn),無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血;③B超示附件包塊≤4cm,無(wú)心管搏動(dòng),直腸子宮陷窩≤3cm;④血B-HCG定量＜3000U/L;⑤肝腎功能、外周血白細(xì)胞正常;⑥要求保守治療或迫切要求保留生育能力;⑦無(wú)藥物治療禁忌證。

治療方法

對(duì)照組:單用MTX治療,MTX 100mg分5日肌注。

治療組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用口服米非司酮50mg,每日2次,用5天。中藥湯劑口服。藥物組成:丹參 12g,赤芍 12g,桃仁 10g,三棱 6g,莪術(shù) 6g,天花粉20g。水煎,日1劑分2次早晚服,連服7天。7天后復(fù)查血B-HCG。所有病例在治療期間應(yīng)盡量臥床休息,以減少異位妊娠破裂及急腹癥發(fā)生。

檢測(cè)指標(biāo):各組患者在用藥后每天測(cè)血壓、脈搏及觀察腹痛、陰道出血、肛門墜脹等癥狀。用藥后第5天開(kāi)始測(cè)血B-HCG濃度,以后每3天測(cè)血B-HCG濃度1次,每周復(fù)查陰道B超1次,每周測(cè)肝腎功能及外周血白細(xì)胞1次,同時(shí)記錄患者的副反應(yīng)。用藥期限為2～3周,若觀察治療過(guò)程中出現(xiàn)腹痛加重、內(nèi)出血增多,則改手術(shù)治療。

治療結(jié)果

療效評(píng)價(jià):治愈標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀消失,B-HCG降至正常范圍,異位妊娠不再擴(kuò)大或者縮小消失,孕囊明顯縮小消失,包塊無(wú)血流信號(hào)。失敗標(biāo)準(zhǔn):接受治療后腹痛加劇,治療2周后血B-HCG未下降或升高,盆腔包塊未縮小或增大或出現(xiàn)血流信號(hào),出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證而需手術(shù)探查。

兩組治療后情況見(jiàn)表1。

表1 治療組和對(duì)照組治療后B-HCG及包塊情況

兩組在治療7天后血B-HCG下降＞15%、包塊縮小及血B-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間方面,有顯著性差異,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

不良反應(yīng):兩組主要副反應(yīng)為口腔潰瘍,轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。經(jīng)對(duì)癥處理,全部癥狀消失,各組均無(wú)骨髓移植發(fā)生。

討論

目前,隨著彩超檢查及血HCG檢測(cè)的普及,早期異位妊娠的診斷率不斷提高,為保守治療提供了可能。多年來(lái)臨床上治療異位妊娠的主要手段是手術(shù),既給患者帶來(lái)痛苦,又增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而保守治療有利于婦女健康及保存患者生殖能力,可減少再次輸卵管妊娠及不孕的幾率,避免患者手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥,減少治療費(fèi)用。尋求有效、安全、快速、無(wú)明顯不良反應(yīng)的手段,促使異位妊娠的胚胎組織死亡、壞死、溶解、吸收,是保守治療成功的關(guān)鍵。目前,主要采用用藥簡(jiǎn)單、方便的全身用藥。全身用藥成功率與局部用藥大致相同,主要藥物有M TX、米非司酮及傳統(tǒng)的中藥治療。

MTX是抗代謝藥物,可與二氫葉酸還原酶結(jié)合,使四氫葉酸的合成障礙,從而干擾DNA的合成,滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受阻,從而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育,終被吸收,藥物在肝腎胸腹腔積液中可貯備數(shù)周,產(chǎn)生一定的副反應(yīng)。

米非司酮是炔諾酮衍生物,屬孕激素拮抗劑,主要作用于子宮內(nèi)膜,可與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體,產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用,從而使蛻膜和絨毛組織發(fā)生變性、壞死,促使LH 降低,黃體溶解,繼而導(dǎo)致依賴于孕酮發(fā)育的胚囊壞死、流產(chǎn)。由于米非司酮拮抗孕酮的作用,靶組織主要是含有高濃度孕酮受體的蛻膜組織,對(duì)其他組織細(xì)胞作用較弱,不會(huì)引起子宮、輸卵管平滑肌的強(qiáng)烈收縮而導(dǎo)致妊娠的輸卵管破裂。故米非司酮安全性好,無(wú)明顯生殖毒性,米非司酮治療異位妊娠顯示很好的臨床效果。

中藥丹參、赤芍、桃仁活血化瘀通絡(luò),改善血循環(huán),抑制病灶的出血;三棱、莪術(shù)破血散結(jié)消癥,減輕病灶周圍的粘連,促進(jìn)局部壞死胚胎及凝血塊的吸收,使瘀祛絡(luò)通癥自消;天花粉對(duì)胚胎有殺傷作用,天花粉有較強(qiáng)的殺滅活體滋養(yǎng)體的作用,能使胚胎絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞變性壞死。諸藥合用,可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,改善局部血液循環(huán),阻止滋養(yǎng)細(xì)胞和胚胎生長(zhǎng),促進(jìn)病灶的壞死、吸收、明顯提高治療效果,增加輸卵管疏通率。

本研究顯示,與單用MTX相比,采用三聯(lián)療法保守治療異位妊娠,可縮短血B-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間,調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)病灶吸收,提升再孕率。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:117.