章程 王向輝 張國(guó)明

·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸范圍分析

章程 王向輝 張國(guó)明

我科采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸技術(shù)治療腺樣體肥大216例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004—2008年我科收治腺樣體肥大患者216例，其中男性113例，女性103例；年齡4～9歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)纖維鼻咽鏡及鼻咽側(cè)位X線片檢查診斷為Ⅲ度及以上腺樣體肥大，腺樣體-鼻咽腔比率大于等于0.7[1-2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力及上頜骨明顯異常；血小板減少等全身性疾?。谎仔苑磻?yīng)急性發(fā)作期。將2004—2006年進(jìn)行手術(shù)的110例設(shè)為前期組，男性48例，女性62例；合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大92例，分泌性中耳炎68例，兩者均存在62例。將2007—2008年進(jìn)行手術(shù)的106例設(shè)為后期組，男性65例，女性41例；合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大89例，分泌性中耳炎76例，兩者均存在74例。

1.2 方法 手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。采用0°鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻進(jìn)路，彎頭切割器(medtronicRAD 60 X-TREME Blade)經(jīng)口行腺樣體切吸術(shù)。同期行扁桃體摘除術(shù)或鼓膜置管術(shù)。前期組術(shù)中將切吸器向下予一定的壓力，切吸除圓枕、鼻后孔正常黏膜外的腺樣體組織；后期組僅切吸突出黏膜表面的腺樣體組織。術(shù)中用干棉球壓迫創(chuàng)面至無(wú)出血后。術(shù)后予抗感染及止血治療5 d。

對(duì)比分析術(shù)中出血量、術(shù)中止血時(shí)間(棉球壓迫時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間(切吸起止時(shí)間)及術(shù)后5 d有無(wú)并發(fā)不適情況。術(shù)中出血量即吸引瓶量加壓迫止血棉球吸收血量減去沖洗液量和口咽、鼻咽、鼻腔黏液分泌量。實(shí)際操作時(shí)，止血棉球吸收血量和口咽、鼻咽、鼻腔黏液分泌量較難準(zhǔn)確計(jì)算，予忽略。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPASS 10統(tǒng)計(jì)軟件，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

前期組和后期組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量、平均止血時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 前期組和后期組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

隨訪6個(gè)月，前期組出現(xiàn)鼻咽干燥不適17例，鼻咽腔瘢痕13例，圓枕肥大8例，術(shù)后24 h內(nèi)出血2例(予全身麻醉下壓迫止血)，再發(fā)腺樣體肥大2例；后期組圓枕肥大5例，無(wú)鼻咽腔瘢痕，無(wú)術(shù)后出血，再發(fā)腺樣體肥大2例。

3 討 論

鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸治療兒童腺樣體肥大目前已逐步替代傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)。筆者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，由于腺樣體沒有完整的包膜，肥大的腺樣體與周圍組織相接甚密，手術(shù)容易損傷周圍正常組織。汪旭等[3]認(rèn)為應(yīng)徹底切除腺樣體，而切除的范圍則很難明確限定，術(shù)者多從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及手感來(lái)衡量，不可避免地增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)年輕的手術(shù)醫(yī)師更是如此。

因此，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切吸治療兒童腺樣體肥大時(shí)應(yīng)考慮以下因素：腺樣體是否要徹底切除，如果部分切除，需要切除多大范圍，少量保留是否會(huì)引起并發(fā)癥？許多學(xué)者[4-5]對(duì)此進(jìn)行了研究，但均沒有得到肯定的結(jié)果。本組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量后期組明顯少于早期組，從而可以直接減少止血時(shí)間，降低術(shù)后黏膜腫脹反應(yīng)的發(fā)生率。后期組的并發(fā)癥也明顯減少。本科使用切吸器的反向切割頭，不僅明視切割部位，還可以保護(hù)深層組織，從而避免發(fā)生損傷。操作時(shí)在解決鼻咽腔通氣的前提下，重點(diǎn)切吸堵塞后鼻孔和壓迫圓枕的腺樣體組織，適當(dāng)保護(hù)鼻咽頂，而不必徹底清理腺樣體。

有報(bào)道[6]稱手術(shù)中即使有少量的腺樣體殘留，隨著人體免疫系統(tǒng)的逐步完善，可逐漸萎縮。然而，本研究中兩組各有2例再現(xiàn)腺樣體肥大，原因有待進(jìn)一步研究。由于本研究?jī)H隨訪了6個(gè)月，有些患者可能在以后再發(fā)腺樣體肥大，長(zhǎng)期隨訪資料有待進(jìn)一步觀察和統(tǒng)計(jì)。

[1] 鄒明舜.兒童增殖腺-鼻咽腔比率測(cè)定的臨床價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,1997,31(3):190-192.

[2] 李月梅,呂新勝，羅道寶.鼻咽部側(cè)位片對(duì)腺樣體肥大的診斷意義(附118例分析)[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2009,18(2)：169-171.

[3] 汪旭，周書芳，鐘志生，等.鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的臨床體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13(5)：103-104.

[4] 張淑君，岳卓立，尹桂茹.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔徑路腺樣體切除術(shù)療效分析[J]．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14(5)：385-386．

[5] 魏琳琦，陶晉策.鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)切除肥大腺樣體[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(10)：466-467．

[6] 孔維佳.腺樣體疾病.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:156.

(本文編輯 楊美琴)

浙江省紹興市咸亨醫(yī)院耳鼻喉科 紹興 312000

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2010-03-29)