李仲南 陳巍

·短篇論著·

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤七例分析

李仲南 陳巍

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一種新近被逐漸認(rèn)識的胰腺少見腫瘤，來源于胰腺導(dǎo)管黏液分泌上皮細(xì)胞，在胰腺腫瘤中預(yù)后較好?，F(xiàn)回顧性分析我院收治的7例胰腺IPMN患者的臨床資料，以提高臨床醫(yī)師對該病的診治水平。

一、臨床資料

1．一般資料：2004年至2008年我院收治7例胰腺IPMN，其中男性4例，女性3例，年齡59～88歲，平均72歲。體檢發(fā)現(xiàn)2例(28.6%)。余5例中主訴腰背痛1例次(14.3%)，腹痛4例次(57.2%)，血糖升高1例次(14.3%)，胰腺炎急性發(fā)作1例次(14.3%)，合并腸梗阻1例次(14.3%)。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：本組中4例檢查CEA均正常；4例檢查CA19-9，其中3例正常，1例升高，為105.8 U/L。

3．影像學(xué)檢查：7名患者術(shù)前均行CT檢查，腫瘤大小為2 cm×1 cm～3 cm×2 cm，其中4例誤診為囊腺瘤(癌)。3例術(shù)前行MRCP檢查，1例誤診為胰頭癌。3例術(shù)前行ERCP檢查，均可見十二指腸乳頭處黏液流出，胰管擴(kuò)張(圖1、2)，獲得確診。

圖1十二指腸鏡下見乳頭處黏液流出圖2胰管造影見胰管擴(kuò)張

二、治療方法及結(jié)果

本組患者均經(jīng)手術(shù)治療。腫瘤位于胰頭部5例，位于胰體部1例，位于胰尾部1例。3例行胰十二指腸切除，2例行保留十二指腸胰頭切除，1例行胰腺體尾部切除+脾切除，1例行胰腺體尾部切除。手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理檢查診斷為腺瘤5例(71.4%)，交界性腫瘤1例(14.3%)，腺癌1例(14.3%)。手術(shù)后發(fā)生胰瘺1例，經(jīng)對癥治療后痊愈。手術(shù)后1個(gè)月病死1例，為88歲男性腺癌患者。隨訪至2009年2月，6例患者均存活，且無腫瘤復(fù)發(fā)，最長隨訪時(shí)間為58個(gè)月。

討論胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤最早于1982年由Ohhashi等[1]報(bào)道，2006年國際胰腺病協(xié)會定義該病為發(fā)生于主胰管或分支胰管內(nèi)由上皮細(xì)胞瘤性生長形成的乳頭狀(偶見扁平狀)產(chǎn)粘蛋白的腫瘤,并伴有不同程度的胰管擴(kuò)張。腫瘤直徑>1 cm，包含多種類型細(xì)胞，并伴有不同程度的細(xì)胞及組織結(jié)構(gòu)異型性。

IPMN多見于65歲以上老年患者，男性較女性多見。本組7例平均年齡72歲，男性4例，女性3例，符合該病流行病學(xué)特征。該病無特征性臨床表現(xiàn)，常見的癥狀有上腹脹痛、腰背部痛、腹瀉、嘔吐、新發(fā)的血糖升高、慢性胰腺炎等，也有部分患者有黃疸和腹部可捫及的腫塊。部分病例為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。

IPMN患者的血清CEA及CA19-9的陽性率均不高[2]。本組4例行CEA檢測均正常，4例行CA19-9檢測，僅1例陽性，所以血清CEA及CA19-9不能作為該病診斷的主要依據(jù)。

影像學(xué)檢查在IPMN的診斷中有重要意義。B超、CT、MRCP是重要的無創(chuàng)影像學(xué)檢查手段。特別是螺旋CT、MRCP能全面反映患者胰管系統(tǒng)，在腫瘤定位及分型診斷中具有重要意義。Shyr等[3]報(bào)道， MRCP對IPMN定位診斷的準(zhǔn)確率為100%，B超為90%, ERCP為70%。但在定性診斷中存在一定比例的誤診。本組有3例術(shù)前CT誤診為胰腺囊腺瘤，1例術(shù)前MRCP誤診為胰腺癌，術(shù)前誤診與讀片醫(yī)師對該病缺乏有效認(rèn)識有一定關(guān)系。從術(shù)后回顧來看，IPMN與胰腺囊腺瘤的主要鑒別點(diǎn)在于該病通常胰管呈全程擴(kuò)張。ERCP對腫瘤定性診斷具有重要意義。因?yàn)閮?nèi)鏡下可見到十二指腸乳頭腫大，開口擴(kuò)大，黏液從乳頭開口流出等典型表現(xiàn)，且在部分病例可行鏡下活檢以明確病變性質(zhì)，故ERCP可作為該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。本組術(shù)前確診的3例患者均是通過ERCP確診。

研究表明，IPMN是胰腺導(dǎo)管腺癌發(fā)生過程中的重要階段[5]。從正常胰腺導(dǎo)管上皮→胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤→交界性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腺瘤→胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺癌是連續(xù)的病理進(jìn)展過程。IPMN進(jìn)展比較緩慢，其細(xì)胞平均倍增時(shí)間為450 d，通常從腺瘤進(jìn)展到腺癌需要5年時(shí)間。雖然部分學(xué)者認(rèn)為，對于臨床判斷傾向于良性的胰腺IPMN可以采取期待療法，但多數(shù)學(xué)者還是主張把手術(shù)治療作為IPMN的首選治療手段。手術(shù)治療不僅可以消除患者癥狀，而且可以防止腫瘤進(jìn)展為胰腺導(dǎo)管腺癌。但在手術(shù)病例的選擇上，我們認(rèn)為對高齡患者及手術(shù)耐受性差的患者應(yīng)慎重選擇。至于IPMN的最佳手術(shù)方式尚無定論。究竟采用何種手術(shù)方式主要取決于對病變性質(zhì)及病變范圍的準(zhǔn)確估計(jì)。從本組7例患者的治療效果來看，對于胰頭部的IPMN行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)的近期治療效果無顯著差異。

[1] Ohhashi K,Murakami Y,Takekoshi T,et al.Four cases of mucin producing cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater.Prog Dig Endose,1982,20:348-351.

[2] Serikawa M,Sasaki T,Fujimoto Y,et al.Management of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas:treatment strategy based on morphologic classification.J Clin Gastroenterol,2006,40:856-862.

[3] Shyr YM,Su CH,Tsay SH,et al.Mucin-producing neoplasms of the pancreas.Intraductal papillary and mucinous cystic neoplasm.Am Surg,1996,223:141-146.

[4] Telford JJ,Carr-Locke DL.The role of ERCP and pancreatoscopy in cystic and intraductal tumors.Gastrointest Endosc Clin N Am,2002,12:747-757.

[5] Takaori K.Current understanding of precursors to pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14:217-233.

2009-11-26)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.016

200032 上海，上海市第六人民醫(yī)院外科

陳巍，Email: wchen621225@yahoo.com.cn