吳璟奕 費健 毛恩強 湯耀卿 張圣道

·論著·

急性胰腺炎994例病因與治療分析

吳璟奕 費健 毛恩強 湯耀卿 張圣道

目的探討急性胰腺炎(AP)的病因及其治療方法的選擇。方法回顧性分析2003年1月至2007年1月瑞金醫(yī)院胰腺普外科收治的994例AP患者資料，根據(jù)病因及治療方式進行分類統(tǒng)計。結(jié)果994例AP患者中，膽源性AP 825例(83.0%)，酒精性AP 24例(2.41%)，高脂血癥性AP 29例(2.92%)，妊娠性AP16例(1.61%)，特發(fā)性AP 71例(7.14%)，外傷性4例(0.40%)，兩種病因以上的混合性AP 25例(2.52%)。輕癥急性胰腺炎(MAP)767例(77.2%)，重癥急性胰腺炎(SAP)227例(22.8%)?？偟闹斡棉D(zhuǎn)率91.2%，病亡87例，病死率8.8%，其中酒精性AP的病死率達37.5%，顯著高于膽源性AP。對膽源性AP患者分別采用非手術(shù)治療、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+乳頭括約肌切開(ERCP+EST)、膽囊切除術(shù)+膽總管探查或ERCP術(shù)后腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及清創(chuàng)引流術(shù)。采用清創(chuàng)引流術(shù)的患者均為SAP患者，術(shù)后病死率高達25.0%，顯著高于其他治療方法者(P<0.01)。其他3種治療方法間的SAP病例比及病死率均無顯著差異。結(jié)論膽道因素仍是AP的首要病因。酒精性AP病情較危重，預(yù)后較差。對膽源性AP，多種治療方法的療效無顯著差異。

胰腺炎； 回顧性研究； 病因； 治療

急性胰腺炎(AP)作為臨床上常見的急腹癥之一，其病因是多方面的。由于病因診斷對之后的治療起著決定性指導作用，因此早期對AP病因的準確判斷具有重要意義[1]。本文回顧性分析我院收治的994例AP患者的資料，總結(jié)病因的分布趨勢，以便在臨床更好地制定治療措施。

資料和方法

一、一般資料

收集2003年1月至2007年1月瑞金醫(yī)院普外科收治的AP患者994例，其中男性513例，女性481例，年齡14～91歲，平均(54±17)歲。根據(jù)中華醫(yī)學會胰腺炎診斷標準進行診斷與分型[2]，輕癥急性胰腺炎(MAP)767例(77.2%)，重癥急性胰腺炎(SAP)227例(22.8%)。男性患者中MAP 399例，SAP 114例；女性患者中MAP 368例，SAP 113例。

二、方法

記錄患者的AP病因、治療方法、療效和病死率。

三、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，采用構(gòu)成比，χ2檢驗。P<0.05有統(tǒng)計學差異。

結(jié) 果

一、病因分類

994例AP病因以膽源性為主，占83.0%，其次為特發(fā)性，占7.14%(表1)。酒精性AP以男性為主，男女比為10∶1，較其他病因的性別比相差顯著(P<0.01)。酒精性AP最易發(fā)生SAP，其次為兩種病因以上者，均顯著高于膽源性AP(P<0.01)。

二、療效及病死率

907例患者治療后治愈或好轉(zhuǎn)，治愈好轉(zhuǎn)率達91.2%，病死87例，病死率為8.8%。外傷性病死率最高，其次為酒精性的37.5%和混合性的24.0%，較其他病因的病死率顯著升高(P<0.05)。

三、治療方法對膽源性AP療效的影響

對膽源性AP患者分別采用非手術(shù)治療、ERCP+EST、膽囊切除術(shù)+膽總管探查或ERCP術(shù)后腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)及清創(chuàng)引流術(shù)。采用清創(chuàng)引流術(shù)的患者均為SAP患者，病情較重，術(shù)后病死率也最高，達25.0%，顯著高于其他治療方法者(P<0.01)。其他3組間的SAP病例比及病死率均無顯著差異。

另外，因各種原因(經(jīng)濟、家庭因素)自動出院者71例，其中SAP 44例，占61.97%，放棄治療10例，其中SAP 6例。清創(chuàng)術(shù)后再次入院26例，其中15例進行手術(shù)治療。表格中的各胰腺炎預(yù)后不包含這些病例。

討 論

在諸多引起胰腺炎的危險因素中，以膽道結(jié)石和酗酒最為常見，而在亞洲地區(qū)則以前者居多[3]。本文收集的患者中膽源性胰腺炎占83.0%，酒精性占2.41%。

早期提出的“共同通道理論”和近期提出的“膽石游走理論”成為膽源性胰腺炎的兩個可能的機制[4]。膽汁通過共同通道反流入胰腺，觸發(fā)胰腺的自我消化過程。但最初的觸發(fā)機制現(xiàn)仍是研究和討論的熱點。膽源性胰腺炎的治療至今仍存在爭議，對膽道梗阻程度不同而采取不同的治療方法。本文對膽源性胰腺炎的治療進行分類對比，大部分患者仍以非手術(shù)治療為主，且效果尚可，治愈好轉(zhuǎn)率較高。同樣，應(yīng)用ERCP和膽囊切除術(shù)+膽總管探查的患者也有很好的治愈率。這3種治療方法的病死率差異無統(tǒng)計學意義。但需要手術(shù)清創(chuàng)引流的SAP患者的病死率明顯高于其他治療方式(P<0.05)，這與SAP早期的過度炎癥反應(yīng)導致的多器官功能衰竭有密切關(guān)系[5]。

表1 急性胰腺炎病因分類及預(yù)后

表2 膽源性AP的治療方式及預(yù)后

酒精性胰腺炎的發(fā)病機制尚不清楚，但酗酒和暴飲暴食與胰腺炎的發(fā)生有著密切的關(guān)系。目前認為，酒精導致Oddis括約肌痙攣引起梗阻，從而影響胰腺的引流是酒精性胰腺炎發(fā)病的基礎(chǔ)[6]。但酒精性胰腺炎中，重癥患者占66.7%，病死率高達37.5%，較其他病因顯著升高(P<0.01)，表明酒精性胰腺炎患者病情較危重，治療較困難，故病死率較高。此外，本文資料顯示，膽源性胰腺炎患者女性較多，占51.0%，但與其他病因的胰腺炎女性構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義，而酒精性胰腺炎患者幾乎全為男性。

近年來由于生活水平的提高，高脂血癥已經(jīng)成為AP的又一高危因素，本組診斷明確的高脂血癥性胰腺炎占2.9%，超過酒精性成為第三位病因。其機制可能與過度釋放的游離脂肪酸產(chǎn)生的組織毒性損傷胰腺腺泡細胞和胰腺微循環(huán)障礙有關(guān)。臨床上五聯(lián)規(guī)范療法(血液凈化吸附血脂、降血脂藥物、低分子量肝素、胰島素泵控制血糖、全腹皮硝外敷)可提高其治愈率[7]。高脂血癥性胰腺炎治療效果頗佳，本組未有病死者。

有研究[8]在180年前就曾描述過妊娠與AP的關(guān)系。但100多年來，對這種關(guān)系的實質(zhì)并不十分清楚。本組妊娠性胰腺炎占1.6%，成為胰腺炎發(fā)病的第四位危險因素。近年來隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，妊娠期AP患者中膽石癥的檢出率逐漸增高，因此與其說是妊娠引起的胰腺炎，不如說是妊娠這個生理過程引起的各系統(tǒng)的變化導致以膽道梗阻為主的膽源性胰腺炎。妊娠期間膽道平滑肌松弛，膽囊增大，張力低，膽汁黏稠，膽囊排空時間長，易發(fā)生膽囊炎及膽囊結(jié)石，從而進一步誘發(fā)胰腺炎[9]。

根據(jù)病史和目前的檢查手段尚不能明確病因的稱為特發(fā)性胰腺炎。本組不能明確病因的特發(fā)性胰腺炎占7.1%，成為第二位病因，可能與收集病例時的資料缺失、導致病因診斷困難有關(guān)。隨著現(xiàn)代科學的進步，檢查手段的更新，使得特發(fā)性胰腺炎比例越來越小。如內(nèi)鏡超聲的應(yīng)用讓其他檢查難以發(fā)現(xiàn)的膽道微小結(jié)石得以確定，使得原先診斷為特發(fā)性的胰腺炎明確為膽源性胰腺炎[10]。

在統(tǒng)計病例的過程中，有許多病例往往存在兩種或兩種以上的致病因素，很難用一種致病因素解釋，臨床上將這部分患者歸入混合性胰腺炎[11]。主要以膽源性、酒精性和高脂血癥性三者混合較為多見，且病死率較膽源性、高脂血癥、妊娠病因引起的胰腺炎顯著增高(P<0.01)?；旌闲砸认傺椎牟∫虺Ｒ砸环N為主要致病因素，其余為加重因素，若治療時能抓住主要矛盾，解除致病原因，則可改善患者的預(yù)后。

近年來，AP特別是SAP的診治有了長足地進步，這取決于我們對發(fā)病機制和病因認識的加深，以及醫(yī)學影像學診斷技術(shù)、重癥監(jiān)護手段和各類抑酶藥物的發(fā)展在胰腺炎治療觀念上有了更新。但其中仍有許多問題等待我們解決。病因的明確不僅對治療有指導作用，還能做好一級預(yù)防，避免高危因素，從而降低胰腺炎的發(fā)病率。

[1] 袁健.急性胰腺炎1260例病因及診治分析.交通醫(yī)學,2006,20:513-514.

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2009-08-13)

(本文編輯：屠振興)

Etiologicalandtherapeuticanalysisofacutepancreatitisin994patients

WUJing-yi,FEIJian,MAOEn-qiang,TONGYao-qing,ZHANGSheng-dao.

DepartmentofSICU,RuijinHospital,MedicalSchool,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

MAOEn-qiang,Email:maoeq@yeah.net

ObjectiveTo investigate the cause and the therapy of acute pancreatitis.Methods994 patients of acute pancreatitis admitted in the Surgery Ward in Ruijin Hospital between Jan.2003 to Jan. 2007 were retrospectively analyzed. They were divided into groups according to etiology and therapy.ResultsIn these 994 patients, 825 cases were with biliary origin (83.0%); 24 cases were alcoholic origin (2.41%); 29 cases were hyperlipidemia origin (2.92%); 16 cases were pregnancy origin (1.61%), 71 cases were idiopathic origin (7.14%); 4 cases were traumatic origin (0.40%); 25 cases were mixed origin (2.52%). There were 767 cases (77.2%)of mild acute pancreatitis (MAP) and 227 (22.8%) cases of severe acute pancreatitis (SAP). The overall cure rate was 91.2%, 87 cases were dead with a mortality of 8.8%. The mortality of alcoholic acute pancreatitis was 37.5%, which was significantly higher than that in biliary acute pancreatitis. Non-surgical treatment, ERCP+EST, cholecystectomy and exploration of common bile duct, or laparoscopic cholecystectomy after ERCP or debridement treatment was used for biliary acute pancreatitis. All patients underwent debridement treatment were SAP patients with a post-operative mortality of 25.0%, which was significantly higher than those in other treatment group (P<0.01). There was no significant difference among the other 3 groups as regard to SAP patients and mortality.ConclusionsThe major cause of acute pancreatitis was biliary factor. Alcoholic pancreatitis was critical with poor prognosis. For biliary acute pancreatitis, the therapeutic efficacies of multiple treatment were not significantly different.

Pancreatitis; Retrospective studies; Etiology; Therapy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.04.002

200025 上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院SICU

共同第一作者：費健

毛恩強，Email:maoeq@yeah.net