何震明 崔國慶 林共周 肖建 胡躍林

北京大學(xué)第三醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

骨樣骨瘤是一種良性骨腫瘤。腫瘤直徑一般小于2cm，好發(fā)年齡為10～30歲，男性發(fā)病率是女性的2～3倍。一般發(fā)生于長骨骨干或干骺端。由于其具有特征性的臨床表現(xiàn)，診斷相對比較容易，而發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤因臨床癥狀不典型，X線檢查顯示困難，常常延誤診斷，甚至采用不必要的治療方法引起醫(yī)源性損傷。本文主要探討關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤誤診的原因，并介紹關(guān)節(jié)鏡下去除腫物的方法和效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2006年3月～2009年6月，收治關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤患者7人，5名男性，2名女性，平均年齡22.4歲（11～32歲）。病變均位于關(guān)節(jié)內(nèi)，其中踝關(guān)節(jié)3例，肘關(guān)節(jié)3例，膝關(guān)節(jié)1例。從患者出現(xiàn)臨床癥狀至確診平均間隔時間為26個月（18～36個月）。具體見表1。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有患側(cè)關(guān)節(jié)附近疼痛，持續(xù)數(shù)月的局部鈍痛，同時合并夜間加重現(xiàn)象，其中1名患者其疼痛需要口服水楊酸類或非甾體類藥物緩解。所有患者均伴有局部關(guān)節(jié)癥狀，如關(guān)節(jié)積液、僵硬，壓痛，關(guān)節(jié)活動范圍受限、周圍肌肉萎縮。查體:關(guān)節(jié)腫脹，周圍肌肉萎縮，所有患者均有輕度關(guān)節(jié)活動受限。5例患者曾于外院診斷為慢性關(guān)節(jié)滑膜炎，予以保守治療。4號和6號曾診斷為關(guān)節(jié)感染，予以抗生素治療3周后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。所有患者X線平片均無典型腫瘤影像表現(xiàn)。采用薄層CT檢查后均發(fā)現(xiàn):關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化的瘤巢，周圍硬化的骨質(zhì)，關(guān)節(jié)積液，滑膜炎。見圖1。

表1 病例資料Table 1 The summary of the patients’information

1.3 手術(shù)方法

患者腰椎麻醉或臂叢麻醉。首先進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，7例病例均采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，重點探查術(shù)前CT定位處軟骨，可見關(guān)節(jié)軟骨表面發(fā)紅，變毛糙，局部充血性滑膜炎，精確定位后去除表面軟骨，暴露下方病灶，取出瘤巢。刮勺和刨刀清理瘤巢周圍硬化骨質(zhì)。見圖2。

1.4 手術(shù)后處理

患者瘤巢去除后疼痛迅速消退，關(guān)節(jié)均可自由活動。術(shù)后進(jìn)行門診隨訪，術(shù)后平均隨訪時間19個月（10～28個月），進(jìn)行VAS疼痛評分（采用可視化疼痛評分卡尺）、腫脹及關(guān)節(jié)活動范圍、功能進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

所有7例病例均采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。2周后關(guān)節(jié)腫脹消退。病理檢測證實為骨樣骨瘤。

疼痛:患者術(shù)前疼痛評分平均值7.8（7～9），術(shù)后患者疼痛癥狀均消除，疼痛評分為0。

關(guān)節(jié)腫脹及功能:2號病例肘關(guān)節(jié)活動伸直較對側(cè)差5度，考慮與患者病程較長，同時關(guān)節(jié)合并骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。其余6例患者關(guān)節(jié)均恢復(fù)正?；顒臃秶?。

3 討論

骨樣骨瘤是一種具有特異性的良性骨腫瘤。由于其特征性的臨床癥狀（夜間疼痛加重，需要口服水楊酸類藥物控制疼痛）以及X線片上典型的“牛眼征”（瘤巢和周圍的硬化骨），因此對于典型的骨樣骨瘤診斷并不困難。

但關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤一般缺少典型骨樣骨瘤的臨床癥狀，常常表現(xiàn)為附近關(guān)節(jié)的腫脹積液，非特異性輕度疼痛，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮等，甚至出現(xiàn)其他關(guān)節(jié)的牽涉痛[1，2]。Georgoulis報道 1 例髖關(guān)節(jié)附近的骨樣骨瘤患者，但臨床上卻表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛。我們的資料中，僅有1例患者出現(xiàn)比較典型的疼痛癥狀，其余患者的臨床表現(xiàn)模棱兩可。關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤常常沒有典型的平片表現(xiàn)，因為位于松質(zhì)骨區(qū)的腫瘤瘤巢周圍無典型的反應(yīng)性硬化骨，尤其位于接近關(guān)節(jié)面附近。關(guān)節(jié)復(fù)雜的表面結(jié)構(gòu)，周圍組織結(jié)構(gòu)相互重疊而無明顯X線影像學(xué)表現(xiàn)。在我們的病例中，僅有2例患者有明顯的骨樣骨瘤平片表現(xiàn)，但通過CT檢查均能發(fā)現(xiàn)腫物并確定診斷，清晰顯示了腫瘤的位置并指導(dǎo)了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。由于這些非特異性的癥狀、體征以及無明顯的平片表現(xiàn)，在臨床診治中，醫(yī)生很難將其與關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤聯(lián)系起來進(jìn)行鑒別診斷。這是造成關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤延誤診治的原因之一[1-3]。

由于沒有特異性的臨床癥狀和X線平片檢查陽性率較低，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的診斷錯誤。在我們的病例中，患者曾被診斷為關(guān)節(jié)感染、慢性滑膜炎、關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨折等疾病。由于誤診斷而采用了不恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ缋懑?、抗生素治療、關(guān)節(jié)注射等。其中，4號和6號患者被誤診為踝關(guān)節(jié)感染采用了抗生素輸液治療。Georgoulis也曾報道8例膝關(guān)節(jié)附近骨樣骨瘤患者，其中有4例患者在確定診斷前采用不必要的關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)。甚至4例病例中有3例進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查仍未得到明確診斷[1]。在我們的資料中，患者從臨床癥狀的出現(xiàn)到最后疾病確診之間的平均間隔時間為26個月，這與Szendrozi報道關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的平均診斷時間為26.6個月基本相近[4]。這明顯高于其他部位骨樣骨瘤的平均診斷時間（8.6個月），約為其他部位骨樣骨瘤診斷時間的3倍。

骨樣骨瘤一般建議采用手術(shù)治療。開放式手術(shù)需要較大的切口，需要切除較多的骨質(zhì)，同時感染的可能性增高。并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)囊的破壞后造成關(guān)節(jié)活動受限等。隨著關(guān)節(jié)鏡器械的發(fā)展和技術(shù)的提高，對于位于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤治療，可以采用關(guān)節(jié)鏡治療[5-7]。尤其對于軟骨下的骨樣骨瘤關(guān)節(jié)鏡治療以及一些小關(guān)節(jié)附近。這些部位開放式手術(shù)暴露困難，或者由于周圍重要血管神經(jīng)的影響，手術(shù)入路選擇困難。而利用關(guān)節(jié)鏡器械可以很輕松的避開周圍結(jié)構(gòu)，順利顯示和去除病灶，同時避免了開放式手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷，如骨質(zhì)丟失、軟骨損傷，同時患者關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險降低，住院時間明顯縮短等。本組7例患者采用關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)前根據(jù)CT的定位，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查。我們的經(jīng)驗是關(guān)節(jié)鏡下瘤巢部位和周圍骨質(zhì)區(qū)別明顯，一般表現(xiàn)為周圍反應(yīng)骨包繞的充血區(qū)，關(guān)節(jié)軟骨表面發(fā)紅，變毛糙，局部充血性滑膜炎，可很容易定位并區(qū)分出瘤巢；小心去除瘤巢表面軟骨，清楚地暴露瘤巢，用刮勺完整的取出瘤巢送病理檢查，同時盡可能地減少切除周圍的反應(yīng)性骨組織。減少周圍骨組織的損失，也減小術(shù)后病理性骨折的發(fā)生率。

4 總結(jié)

關(guān)節(jié)附近的骨樣骨瘤由于不典型的臨床癥狀和平片表現(xiàn)常常造成延誤診治。對于青年患者，出現(xiàn)無法解釋的關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛、肌肉萎縮等，需要進(jìn)行骨樣骨瘤的鑒別診斷。關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤采用關(guān)節(jié)鏡切除病灶是一種安全有效的方法。

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