郝艷麗 周正宏 劉艷華 高小雁 張輝

北京積水潭醫(yī)院（北京 100035）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是常見的運(yùn)動(dòng)損傷，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)已經(jīng)成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后仍存在一些并發(fā)癥。臨床中，很多患者術(shù)后會(huì)主訴膝前區(qū)感覺障礙，影響體育活動(dòng)和日常生活。這種現(xiàn)象與ACL重建手術(shù)中所使用的皮膚切口的位置和長度有關(guān)，尤其是與位于脛前的皮膚切口有關(guān)。曾有文獻(xiàn)討論過脛前皮膚切口位置與皮膚感覺障礙的關(guān)系，但目前國內(nèi)外尚無文獻(xiàn)報(bào)告不同的皮膚切口位置和長度與術(shù)后脛前皮膚感覺障礙面積的關(guān)系。本研究測量了不同切口類型的ACL重建患者的切口長度和術(shù)后皮膚感覺障礙的面積，探討ACL重建的切口位置與脛前皮膚感覺障礙的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從2007年10月到2008年6月，共進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)223例，其中50例患者愿意返回醫(yī)院進(jìn)行隨訪，進(jìn)入本研究序列。其中，男性23例，女性27例，手術(shù)時(shí)患者的平均年齡為30.0歲（14～49歲）。隨訪時(shí)間平均為5.8個(gè)月（3～11個(gè)月）。手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行；手術(shù)方法包括前交叉韌帶單束重建和雙束重建；移植物類型包括自體中1/3骨－髕腱－骨（bone-patellar tendon-bone，B-PT-B）、自體腘繩肌腱或異體肌腱。其中9例為前交叉韌帶合并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂，同時(shí)進(jìn)行半月板縫合手術(shù)。

1.2 分組方法

根據(jù)脛前切口的走行方向可以分為2類，直切口和平行于腘繩肌腱的斜切口。根據(jù)切口的位置不同，可以分為2種類型，膝關(guān)節(jié)前方和膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)。本文根據(jù)脛前切口的位置和走行方向不同，將病例分為4組:第1組為小切口組，共25例，切口方向?yàn)橹鼻锌冢挥诿劰墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，長度為1.97±0.66厘米（范圍1.3～3.9厘米），用于異體肌腱重建ACL的脛骨隧道外口（圖1A）；第2組為斜切口組，共8例，切口位于脛骨結(jié)節(jié)水平，方向由內(nèi)上向外下延伸，平行于半腱肌腱走行的方向，用于ACL雙束重建，長度為4.04±0.25厘米（范圍3.6～4.5厘米）（圖1B）；第3組為直切口組，共8例，切口位于膝前方正中或膝前方稍偏內(nèi)側(cè)，起于髕骨下極，止于脛骨結(jié)節(jié)，或在鵝足水平，用于自體中1/3髕腱或自體腘繩肌腱的切取，長度為 4.24±1.62厘米（范圍 1.8～6.0厘米）（圖 1C）；第4組為后內(nèi)切口組，共9例，切口位于內(nèi)側(cè)副韌帶后緣，用于內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂的縫合，長度為3.37±0.75厘米（范圍2.4～6.0厘米）（圖1D）。

A:小切口組（使用異體肌腱移植物）；B:斜切口組（使用自體腘繩肌腱移植物雙束重建ACL）；C:直切口組（使用自體B-PT-B或腘繩肌腱移植物重建ACL）；D:后內(nèi)切口組（進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板的縫合）。A:small incision（ACL reconstruction with allograft）；B:transversal-incision（double bundle ACL reconstruction with hamstring autograft）；C:straight-incision （ACL reconstruction with B-PT-B autograft or hamstring autograft）；D:posteromedial incision（medial meniscus repair）.

1.3 手術(shù)方法

本組病例采用單束或雙束重建的手術(shù)技術(shù)進(jìn)行前交叉韌帶重建，術(shù)中根據(jù)使用的不同移植物類型設(shè)計(jì)切口位置。對于使用中1/3自體骨-髕腱-骨作為移植物的病例，使用膝前方正中切口獲取移植物；對于使用自體腘繩肌腱作為移植物的病例，使用脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)直切口或斜切口，切取半腱肌腱和股薄肌腱作為移植物。合并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂的病例，采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)直切口，進(jìn)行半月板縫合修補(bǔ)[1，2]。

1.4 術(shù)后評估方法

脛前皮膚感覺減退的區(qū)域都位于切口的外側(cè)或下方（圖1）。術(shù)后隨訪測量患者的切口長度和切口位置，采用針刺法確定患者脛前皮膚淺感覺減退的區(qū)域，分別測量長度和寬度，標(biāo)記并測量面積大小，采用“長×寬”作為感覺減退區(qū)域的近似值（圖1A～D）。結(jié)果采用方差分析（ANOAV，SPSS13.0軟件包）進(jìn)行對比，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖2顯示:小切口組切口長度與斜切口組、直切口組、后內(nèi)切口組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。小切口組感覺減退區(qū)域的面積與斜切口組比較無顯著性差異（P=0.800），直切口組和后內(nèi)切口組之間相比較也無顯著性差異（P=0.316），而小切口組、斜切口組與直切口組、后內(nèi)切口組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 隱神經(jīng)的解剖

隱神經(jīng)的髕下支是感覺神經(jīng)，是隱神經(jīng)的直接分支，在隱神經(jīng)離開收肌管后發(fā)出。隱神經(jīng)髕下支從隱神經(jīng)發(fā)出后，向下向外走行，穿過縫匠肌筋膜和深筋膜，支配髕骨內(nèi)側(cè)和髕前皮膚感覺，同時(shí)支配脛骨前方皮膚和相應(yīng)區(qū)域骨膜的感覺。從隱神經(jīng)髕下支的走行方向和位置可以看出，本文中4組切口類型均可能損傷隱神經(jīng)髕下支的主干或分支，造成脛前皮膚感覺障礙（圖3）。

3.2 脛前切口長度與隱神經(jīng)髕下支損傷的關(guān)系

關(guān)于隱神經(jīng)髕下支損傷后的不適與膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建手術(shù)相關(guān)性的研究并不多。Kartus等發(fā)現(xiàn)使用通過膝前方7～8厘米的直切口切取自體B-PT-B作為移植物重建前交叉韌帶的手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)著地和著地移動(dòng)困難，與膝前方的感覺障礙或感覺喪失有關(guān)[3，4]。Kartus等[5]使用兩個(gè)25mm縱切口獲取自體B-PT-B移植物，證實(shí)這項(xiàng)技術(shù)與使用7～8cm縱切口獲取中1/3髕腱的方法相比，能夠減少膝前的感覺喪失。Tifford等[6]的研究顯示了相似的結(jié)果，而且他們建議膝前區(qū)的切口要在屈膝位做，這樣可以避免損傷隱神經(jīng)的髕下支。

本研究結(jié)果與文獻(xiàn)結(jié)果相似，使用異體肌腱的小切口組的切口長度明顯小于另外三組，而脛前皮膚的感覺減退面積的對比結(jié)果說明，小切口組和斜切口組的感覺減退區(qū)域明顯小于切取自體B-PT-B或腘繩肌腱的直切口或內(nèi)側(cè)半月板縫合的后內(nèi)切口。后內(nèi)切口和直切口損傷隱神經(jīng)髕下支導(dǎo)致脛前皮膚感覺障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，從而造成較大面積的脛前皮膚感覺障礙。由于采用異體肌腱使切口長度明顯減小，對隱神經(jīng)髕下支損傷的可能性較低，術(shù)后脛前皮膚感覺障礙的面積較??；而采用斜切口進(jìn)行前交叉韌帶雙束重建，雖然切口長度與直切口組、后內(nèi)切口組沒有差異，但由于其走行方向與隱神經(jīng)髕下支一致，因此造成神經(jīng)損傷的幾率也較低（圖2）。如果采用膝關(guān)節(jié)前方的直切口，較小的切口長度導(dǎo)致術(shù)后脛前皮膚感覺障礙的面積也比較小，說明小切口能夠明顯減少隱神經(jīng)髕下支及其分支損傷的可能性。

3.3 脛前切口方向與隱神經(jīng)髕下支損傷的關(guān)系

在獲取自體腘繩肌腱移植物時(shí)，隱神經(jīng)的髕下支可能被損傷，造成其支配區(qū)域皮膚麻木。Slocum等[7]討論了在進(jìn)行鵝足轉(zhuǎn)位時(shí)，脛前內(nèi)側(cè)切口損傷膝前區(qū)的神經(jīng)導(dǎo)致麻木和感覺障礙，這個(gè)切口的位置與進(jìn)行前交叉韌帶重建時(shí)切取腘繩肌腱的切口位置相似。余家闊、羅浩等[8]的一項(xiàng)研究對60例采用直切口和斜切口切取自體腘繩肌腱的前交叉韌帶重建病例進(jìn)行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)采用斜切口能夠有效減少隱神經(jīng)髕下支損傷的幾率。作者同時(shí)進(jìn)行了解剖研究，發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)髕下支平行于半腱肌腱走行，二者間距平均為6±11mm，因此采用斜切口能夠有效地減小損傷隱神經(jīng)髕下支的幾率。

本研究結(jié)果也表明，采用平行于腘繩肌腱的斜切口進(jìn)行前交叉韌帶雙束重建，雖然切口長度與直切口、后內(nèi)切口無顯著性差異，而且明顯長于使用異體肌腱重建前交叉韌帶的小切口的長度（P<0.001），但術(shù)后脛前皮膚感覺障礙區(qū)域的面積與小切口組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，根據(jù)本研究的結(jié)果，建議在進(jìn)行前交叉韌帶雙束重建時(shí)采用平行于腘繩肌腱的斜切口，能夠有效地減少隱神經(jīng)髕下支損傷的幾率。

3.4 不足之處

本研究的不足之處在于隨訪的例數(shù)較少，僅有50例病例得到隨訪。而且隨訪時(shí)間存在一定的差異，進(jìn)一步的研究需要對周圍神經(jīng)代償功能和皮膚淺感覺恢復(fù)情況進(jìn)行討論。

4 總結(jié)

對于前交叉韌帶重建手術(shù)，使用異體肌腱能夠減小手術(shù)切口的長度，降低損傷隱神經(jīng)髕下支或其分支的可能；如果進(jìn)行雙束重建，采用平行于腘繩肌腱的斜切口，也能夠減少隱神經(jīng)髕下支損傷的可能性，減小術(shù)后脛前皮膚感覺障礙的面積。

[1]Feng H，Hong L，Geng XS，et al.Second-look arthroscopic evaluation of bucket-handle meniscus tear repairs with anteri or cruciate ligament reconstruction:67 consecutive cases.Arthroscopy，2008，24（12）:1358-1366.

[2]馮華，洪雷，耿向蘇，等.前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂的臨床治療.中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2008，27（4）:424-427.

[3]Kartus J，Stener S，Lindahl S，et al.Factors affecting donor-site morbidity after anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendon-bone autografts.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1997，5（4）:222-228.

[4]Kartus J，Magnusson L，Stener S，et al.Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.A 2-5-year follow-up of 604 patients with special emphasis on anterior knee pain.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1999，7（1）:2-8.

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