盧櫻，朱旭瑋，劉曉東

（襄樊市中心醫(yī)院 信息中心，湖北襄樊 441021）

淺談電子病歷的發(fā)展和在我院的應(yīng)用

盧櫻，朱旭瑋，劉曉東

（襄樊市中心醫(yī)院 信息中心，湖北襄樊 441021）

本文簡(jiǎn)單介紹了國(guó)內(nèi)外電子病歷的發(fā)展?fàn)顩r，指出了其優(yōu)點(diǎn)和不足，并提出相應(yīng)對(duì)策，其后結(jié)合本院電子病歷的應(yīng)用情況，討論了電子病歷的發(fā)展方向。

醫(yī)院信息系統(tǒng)；電子病歷；信息共享

R197.324；R197.323

0 前言

電子病歷(Electronic Medical Record,EMR)是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，醫(yī)院信息系統(tǒng)不斷地完善，現(xiàn)在醫(yī)院信息系統(tǒng)已不滿足單純的醫(yī)療業(yè)務(wù)流程自動(dòng)化，而是希望能夠更好地利用系統(tǒng)中積累的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)以輔助業(yè)務(wù)處理、提供數(shù)據(jù)分析等，為此就必須建立起基于電子病歷的一個(gè)符合醫(yī)院現(xiàn)狀的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。

1 國(guó)內(nèi)外電子病歷的發(fā)展簡(jiǎn)介

國(guó)外最早是研究建立醫(yī)院的信息系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)院信息化建設(shè)發(fā)展到一定程度后，隨著技術(shù)水平的提升和臨床業(yè)務(wù)的發(fā)展需要，隨后又開始了病案系統(tǒng)的研究和開發(fā)工作，病案管理信息系統(tǒng)的建立又依賴于病歷的電子化實(shí)現(xiàn)，這為實(shí)現(xiàn)病歷電子化奠定了基礎(chǔ)。1992 年國(guó)際成立了電子病歷學(xué)會(huì)，其目的是使電子病歷完全取代現(xiàn)在的低效率、占庫(kù)存的紙質(zhì)病歷，為醫(yī)療保健的全球化提供更多的幫助。目前在美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家醫(yī)院的電子病歷發(fā)展以達(dá)到相當(dāng)高的水平。

我國(guó)電子病歷的開發(fā)應(yīng)用起步較晚，發(fā)展過(guò)程大致可劃分為三個(gè)階段：第一代電子病歷系統(tǒng)是在 2003 年以前，數(shù)據(jù)庫(kù)采用SQL Server，語(yǔ)言是用的 PB，以傳統(tǒng)的 Word 等文檔編輯工具實(shí)現(xiàn)編輯。第二代電子病歷系統(tǒng)是在2003～2005年之間，數(shù)據(jù)庫(kù)采用的是oracle，語(yǔ)言仍然用的是PB或者用Delphi。2006 年以來(lái)屬第三代電子病歷，即結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)。HL7 Version3.0建立了以XML技術(shù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)了很多基于XML 技術(shù)的軟件系統(tǒng)和產(chǎn)品。近幾年來(lái),隨著醫(yī)院信息化建設(shè)投入力度的不斷加大，電子病歷在醫(yī)院得到了一定地推廣，研發(fā)技術(shù)和應(yīng)用功能都有了巨大的進(jìn)步。

2 電子病歷存在的利與弊及相應(yīng)對(duì)策

2.1 電子病歷的優(yōu)點(diǎn)

⑴ 安全可靠 通過(guò)實(shí)行EMR分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級(jí)授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價(jià)值。同時(shí)，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級(jí)工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。

⑵ 存儲(chǔ)、查閱方便 EMR不會(huì)霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。EMR不需要龐大的存儲(chǔ)空間。醫(yī)務(wù)人員在自己的計(jì)算機(jī)終端上可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送資料等。 外界使用者經(jīng)過(guò)授權(quán)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。

⑶ 時(shí)效性強(qiáng) 患者就醫(yī)時(shí)可授權(quán)醫(yī)生查閱自己的EMR，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯(cuò)誤和遺漏，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，為搶救生命贏得了寶貴時(shí)間。

2.2 電子病歷帶來(lái)的問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策

⑴ 病歷模版的濫用問(wèn)題 有些醫(yī)護(hù)人員為了快速寫出病歷，經(jīng)常使用病歷模版，這在減輕了醫(yī)護(hù)人員書寫病歷的繁重勞動(dòng)的同時(shí)，也從另一方面造成大量雷同病歷。對(duì)于同種疾病，不同的年齡，性別和疾病的輕重緩急，合并不同的并發(fā)癥，病歷應(yīng)該是不相同的，但使用病歷模版，醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，就造成雷同病歷，使病歷缺乏嚴(yán)肅性和流于形式，給教學(xué)和科研工作帶來(lái)不可估量的損失。因此應(yīng)根據(jù)國(guó)家病歷書寫規(guī)范，制定本院電子病歷書寫規(guī)范并實(shí)施。同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電子病歷的應(yīng)用系統(tǒng)培訓(xùn)，保證醫(yī)護(hù)人員能正確使用電子病歷信息系統(tǒng)；另一方面進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，保證醫(yī)護(hù)人員能按照國(guó)家病歷書寫規(guī)范或本單位病歷書寫規(guī)范書寫病歷。

⑵ 電子病歷的安全性問(wèn)題 醫(yī)護(hù)人員書寫電子病歷，是對(duì)病人的診療活動(dòng)的客觀記錄，包含病人的隱私，具有法律效力，是不容許對(duì)外泄露的，但往往不同的電子病歷系統(tǒng)的系統(tǒng)權(quán)限管理功能和系統(tǒng)加密功能的強(qiáng)弱，導(dǎo)致病歷泄露的機(jī)率大大增加。因此需制定規(guī)章制度，如如何處理好打印作廢的紙張銷毀問(wèn)題，電子病歷“封存”問(wèn)題等。

⑶ 電子病歷合法性問(wèn)題 電子病歷系統(tǒng)存在一定級(jí)別的系統(tǒng)管理員可以隨意改動(dòng)病歷,而不留痕跡的問(wèn)題。一旦病人對(duì)病歷真實(shí)性有疑問(wèn)，而國(guó)家規(guī)定醫(yī)患舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院拿不出證據(jù)，醫(yī)院往往很被動(dòng)。當(dāng)前國(guó)家對(duì)電子病歷方面的法律法規(guī)還不很健全，有待進(jìn)一步完善。

3 電子病歷發(fā)展方向

3.1 輔助醫(yī)生診斷治療

電子病歷系統(tǒng)在擁有全面的病歷數(shù)據(jù)的情況下，可以添加各種醫(yī)療輔助模塊，輔助醫(yī)生診療。比如添加用藥安全模塊，可以提示醫(yī)生避免低級(jí)的藥物禁忌錯(cuò)誤；使用知識(shí)庫(kù)幫助醫(yī)生使用歷史積累的經(jīng)驗(yàn)；使用病歷搜索，可以列出和當(dāng)前病歷有類似情況的電子病歷歷史數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考借鑒。

3.2 大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)分析

電子病歷系統(tǒng)包含了大量的病歷原始數(shù)據(jù)，可以借助于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)處理能力來(lái)實(shí)行大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析。而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數(shù)據(jù)分析量越大，同時(shí)越準(zhǔn)確。提供多種快捷的檢索方式，如主題詞查詢、疾病記錄查詢、疾病分類查詢等，為臨床提供寬敞的信息通道和操作平臺(tái)。

3.3 病歷數(shù)據(jù)的共享

電子病歷系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的快速共享，任何有權(quán)限的用戶都可以查看所有的病歷數(shù)據(jù)，借鑒和分析所有使用過(guò)本系統(tǒng)的醫(yī)生在診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)?？玑t(yī)院的電子病歷系統(tǒng)可以全面共享檢查檢驗(yàn)的結(jié)果，在規(guī)章制度的保證下，一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生可以直接查看另一個(gè)醫(yī)院作出的檢查檢驗(yàn)結(jié)果。這最大程度地避免了重復(fù)檢查檢驗(yàn)。

3.4 遠(yuǎn)程診療

大范圍的電子病歷系統(tǒng)是普及遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)。遠(yuǎn)程醫(yī)療可分為應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療和普通遠(yuǎn)程醫(yī)療。應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療就是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療力量薄弱，遇到重大醫(yī)療問(wèn)題而求救于地理上非常遙遠(yuǎn)的大醫(yī)院。比如邊遠(yuǎn)地區(qū)的小醫(yī)院接受了難于治療的病人，則可以通過(guò)電子病歷網(wǎng)絡(luò)向中心地區(qū)的大醫(yī)院請(qǐng)求技術(shù)支持。普通的遠(yuǎn)程醫(yī)療就是實(shí)現(xiàn)約定的請(qǐng)求遙遠(yuǎn)的中心大醫(yī)院的支持。比如偏遠(yuǎn)地區(qū)的慢性病人可以使用遠(yuǎn)程電子病歷系統(tǒng)，使得中心大醫(yī)院的主治醫(yī)生為其做常規(guī)診療，避免了病人的長(zhǎng)途奔波，而醫(yī)生也能頻繁的掌握病人的病情發(fā)展。

3.5 電子病歷多媒體化

電子病歷不僅可記錄紙病歷的全部?jī)?nèi)容，還可記錄CT、MRI、X線、超聲等影像圖片、聲像動(dòng)態(tài)等，使醫(yī)護(hù)人員在閱讀病歷時(shí)更加直觀和全面，保證了醫(yī)療信息的完整性。

3.6 建立嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量控制體系

醫(yī)務(wù)人員在病人入院24h內(nèi)必須完成電子病歷的書寫規(guī)范、完整；急診應(yīng)及時(shí)書寫，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)搶救結(jié)束6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。這就要求醫(yī)務(wù)監(jiān)控部門可以及時(shí)了解并能通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢，有效的起到監(jiān)督作用。

4 我院電子病歷應(yīng)用情況

我院從2009年5月開始在部分科室進(jìn)行電子病歷試點(diǎn)，情況反映良好，預(yù)計(jì)在短時(shí)間內(nèi)將在全院各臨床科室全面鋪開。在從剛開始的不熟悉到現(xiàn)在能夠熟練的運(yùn)用中，廣大醫(yī)務(wù)人員提出了許多值得借鑒的意見和建議，對(duì)進(jìn)一步完善電子病歷起到了很大的作用。

我院電子病歷系統(tǒng)包括醫(yī)生工作站、醫(yī)囑系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)等（包括電子病歷記錄、更改、相關(guān)內(nèi)容自動(dòng)產(chǎn)生、續(xù)打功能等）。通過(guò)這個(gè)系統(tǒng)，病人從住院到出院的全過(guò)程均能實(shí)現(xiàn)電子化。系統(tǒng)關(guān)聯(lián)見圖1。

圖1 電子病歷系統(tǒng)關(guān)聯(lián)圖

該系統(tǒng)主要特點(diǎn)為：

(1) 與HIS無(wú)縫連接，實(shí)現(xiàn)信息共享，減少病歷錄入和人為的差錯(cuò)，醫(yī)生能及時(shí)、準(zhǔn)確地做出診斷。

(2) 病歷電子化，實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病歷，減少了手工差錯(cuò)，提高了病歷的法律效力。

(3) 病歷修改的日志化，實(shí)現(xiàn)了修改記錄的可查性。

(4) 電子病歷具有電子簽名，病歷封存等功能。

(5) 病歷的存取通過(guò)嚴(yán)格的授權(quán)控制來(lái)實(shí)現(xiàn)，不同職位，不同級(jí)別，不同人群具有不同的存取授權(quán)及權(quán)限管理和分配機(jī)制。

(6) 支持病歷續(xù)打功能，一張病歷紙可重復(fù)打印多次，后一遍打印內(nèi)容僅為該頁(yè)新做修改和新增內(nèi)容。

但是在使用過(guò)程中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，比如說(shuō)和Oracle版本的兼容性，即當(dāng)服務(wù)器從9i換成更高的版本10g后，電子病歷無(wú)法繼續(xù)使用。雖然目前只是小范圍的試點(diǎn)階段，但是隨著信息系統(tǒng)的不斷擴(kuò)大和完善，最終一定能后建立起一個(gè)穩(wěn)定、快捷的電子病歷系統(tǒng)。

5 總結(jié)

綜上所述,電子病歷的推進(jìn)，不僅僅給病歷的使用和管理帶來(lái)方便，更重要的是它能較好地提高臨床作業(yè)效率、提高對(duì)病人的服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。它將有效地促進(jìn)醫(yī)院信息化的發(fā)展。雖然存在著許多不足，但是我們堅(jiān)信，在醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)高速發(fā)展的今天，電子病歷的運(yùn)用必然會(huì)不斷地發(fā)展和完善。

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Discussion on the Application and Development of Electronic Medical Record

LU Ying,ZHU Xu-wei,LIU Xiaodong
(Information Center,Xiangfan Central Hospital,Xiangfan Hubei 441021,China)

This paper briefly introduces the development of electronic medical record at home and abroad,also puts forward its advantages,disadvantages and countermeasures,and discusses the development direction of electronic medical record.

HIS,electronic medical record;information sharing

C

1674-1633(2010)08-0083-02

2009-12-11

作者郵箱：cherry_ly@sina.com