石松菁 林興盛

(福建省立醫(yī)院重癥內(nèi)科 福建 福州 350001)

肺動(dòng)脈血栓栓塞癥,簡稱肺栓塞(PE)是猝死的常見病因,在我國,PE的發(fā)病率逐年升高。溶栓是PE治療的主要措施之一。但對(duì)溶栓治療具有相對(duì)禁忌證,特別是病情危重并伴有多器官功能障礙的患者,常規(guī)劑量藥物溶栓治療,其出血風(fēng)險(xiǎn)更大。我們采用小劑量尿激酶加肝素對(duì)39例具有溶栓相對(duì)禁忌證的PTE患者進(jìn)行治療,取得良好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2006年12月到2009年11月入住重癥內(nèi)科(MICU)、具有溶栓相對(duì)禁忌證的PE患者39例,其中男28例,女11例,平均年齡(63.7±11.6)歲,病程1～13d不等。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[1]16例經(jīng)肺動(dòng)脈CTA確診為PTE,其余23例因病情危重,無法行肺動(dòng)脈CTA檢查,但根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)高度疑診。其中2周內(nèi)大手術(shù)史13例,10d內(nèi)胃腸道出血史11例,血小板減少5例,嚴(yán)重腎功能障礙5例,心肺復(fù)蘇后2例,2個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中2例,中期妊娠1例。均有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)障礙。

1.2 方法

根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)盡快做出診斷后,每日1次,盡快將尿激酶50萬IU溶解于50mL生理鹽水中,2h內(nèi)用微量泵從頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈輸注完畢,溶栓后2h查血APTT,當(dāng)APTT值小于2倍正常值時(shí),給予普通肝素靜脈內(nèi)微量泵泵入,每4～6小時(shí)監(jiān)測1次APTT,并根據(jù)APTT值調(diào)整肝素用量,將APTT控制于正常值的1.5～2.5倍間。根據(jù)病情改善情況,連續(xù)溶栓3～7d不等。溶栓療程結(jié)束后,予低分子肝素鈣5000單位,每日2次皮下注射,之后過度到華法林口服,將INR控制于2～3間。比較溶栓前后患者的呼吸、心率、血?dú)夥治?、中心靜脈壓(CVP)的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 有3例患者因持續(xù)、嚴(yán)重低氧血癥分別于入院后4h、5h、13h死亡,另有3例因原發(fā)病(膿毒血癥、多器官功能衰竭)死亡,其余33例存活患者呼吸困難、氣促、咯血、心悸均獲改善。在存活的患者中,有8例患者于溶栓加抗凝治療1d后,呼吸困難即明顯改善,溶栓加抗凝第3天治療結(jié)束后,其余25例患者呼吸困難亦有不同程度改善。溶栓加抗凝治療7d后,所有存活患者呼吸困難、氣促、咯血等癥狀均明顯改善,其臨床觀察指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)(見表1)。有9例患者療效顯著,于溶栓加抗凝第3天后即結(jié)束溶栓,其余24例溶栓時(shí)間均達(dá)1周。

表1 33例PE存活患者溶栓加抗凝治療前后臨床觀察指標(biāo)變化的比較()

表1 33例PE存活患者溶栓加抗凝治療前后臨床觀察指標(biāo)變化的比較()

2.2 不良反應(yīng)

在存活的33例患者中,不良反應(yīng)輕微,主要表現(xiàn)為糞便OB陽性,氣管插管患者吸痰時(shí)氣道內(nèi)少量出血,經(jīng)加強(qiáng)制酸保護(hù)胃黏膜、改善吸痰方式及加用維生素K1治療后,出血改善。未見有手術(shù)切口、傷口、顱內(nèi)出血、嘔血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

PE是一種高病死率的疾病,約11%的PE患者在發(fā)病1h內(nèi)死亡,其余的僅29%可得到明確診斷、死亡率為8%,而得不到明確診斷的病人,其死亡率高達(dá)30%[2]。溶栓治療是次大面積以上并具有血流動(dòng)力學(xué)障礙的PE患者主要的治療方法。溶栓治療的并發(fā)癥主要為出血,故溶栓前應(yīng)全面評(píng)價(jià)有無溶栓治療的禁忌證。其絕對(duì)禁忌證為活動(dòng)性出血、近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證為：2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史;2個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中;10d內(nèi)胃腸道出血;15d內(nèi)嚴(yán)重外傷;1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)史;控制不好的嚴(yán)重高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg);近期心肺復(fù)蘇史;血小板<100000/mm3;妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;嚴(yán)重肝腎功能障礙;出血性疾病。

國內(nèi)、外學(xué)者研究表明,溶栓治療能改善PE患者的血流動(dòng)力學(xué),維持心輸出量,其療效高[3～4]?；谌芩ㄖ委煂?duì)PE患者具有較好的治療效果,如果大面積PE危及生命時(shí),絕對(duì)禁忌證也可看作相對(duì)禁忌證[5]。PE可選用尿激酶(UK),或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)以及鏈激酶(SK)溶栓治療。UK溶栓治療PE是較常用的治療方法,其傳統(tǒng)治療劑量為：負(fù)荷量4400IU/kg，iv，10min,隨后2200IU/(kg·h),持續(xù)12h,或20000IU/kg持續(xù)靜滴2h,溶栓結(jié)束后每2～4小時(shí)測定APTT或PT1次,當(dāng)其水平低于正常值2倍時(shí),重新開始規(guī)范的肝素治療。這種溶栓方法常易并發(fā)大出血,2002年Thabut等[6]對(duì)9個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)461例病人的Meta分析顯示,溶栓大出血發(fā)生率高達(dá)13.7%。

本文的這39例患者,由于存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和(或)多器官功能障礙綜合征、高齡(1例妊娠除外)等,出現(xiàn)肺栓塞后病情危重,且存在溶栓相對(duì)禁忌證。為了取得較好療效及減少大出血并發(fā)癥的發(fā)生,我們一經(jīng)診斷后,盡快給予每日1次50萬IU小劑量尿激酶頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈2h溶栓,并聯(lián)合規(guī)范的肝素治療,根據(jù)病情連續(xù)溶栓3～7d不等,取得了較好的治療效果,且未發(fā)現(xiàn)有大出血的并發(fā)癥。本文中所使用的小劑量尿激酶加肝素治療急性肺栓塞的方法,至少有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）從頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈給藥,尿激酶經(jīng)右心房、右心室后直接到達(dá)肺動(dòng)脈,避免因外周靜脈給藥而在周圍循環(huán)稀釋損耗。（2）盡可能地回避了大劑量尿激酶溶栓所致的大出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（3）根據(jù)病情需要,可多次重復(fù)溶栓。如7d溶栓效果不理想,病情許可時(shí)甚至可延長溶栓致7d以上。（4）高度懷疑肺栓塞,因病情重?zé)o法進(jìn)一步檢查明確,且常規(guī)溶栓出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大的患者,可用該法診斷性溶栓治療。（5）溶栓期間使用肝素抗凝,而不使用低分子肝素,因此一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重出血并發(fā)癥時(shí),可用魚精蛋白對(duì)進(jìn)入體內(nèi)的肝素進(jìn)行中和,大大減少了抗凝劑副作用的危害。因此,對(duì)于那些基礎(chǔ)疾病多、病情重、出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大、有溶栓相對(duì)禁忌證的肺栓塞患者來說,該方法溶栓值得嘗試。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001，24(5)：259～264.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1752～1753.

[3]Goldhaber SZ, Kessler CM, Heit JA, et al. Recombinant tissuetype plasminogen activator versus a novel dosing regimen of urokinase in acute pulmonary embolism: a rendomized controlled multicenter trial[J]. J Am Coll Cardiol,1992,20:24～30.

[4]劉雙,張維君,梁瑛,等.29例急性肺栓塞臨床觀察及治療研究[J].中華心血管雜志,1999,27(1)：39～41.

[5]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:1754.

[6]Thabut G, Thabut D, Myers RP, et al.Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: A meta-analysis[J].J Am coll Cardial, 2002,40(9):1660～1667.