文/顧 昕

醫(yī)保付費改革的制度障礙

文/顧 昕

顧昕 北京大學政府管理學院教授，主要從事社會政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策等領域的研究

醫(yī)療體制改革的核心在于走向全民醫(yī)保，而全民醫(yī)保制度建設的重點在于付費模式改革。這一論述在三年前還未得到廣泛的重視，近來已經成為醫(yī)保改革的共識。在基本醫(yī)療保障制度走向全民覆蓋并且大幅度提高醫(yī)療保障水平之后，醫(yī)保機構將成為廣大民眾醫(yī)藥費用的主要支付者。如果醫(yī)保機構依然沿用民眾自費看病吃藥時所采用的“按項目付費”方式，那么供方誘導過度消費的現象必將層出不窮。在很多地方，醫(yī)保機構抱怨醫(yī)療機構的騙保行為防不勝防，其實是醫(yī)保機構付費模式選擇不當所致。在世界各國，只要是按項目付費成為主要付費模式，供方誘導過度消費出現的概率就大增。

為此，醫(yī)保付費模式必須改革。改革的路徑多種多樣，但其方向是用多元付費方式的組合逐漸取代按項目付費的獨大。當然，這絕不意味著按項目付費將徹底消失。實際上，針對一些費用較高的醫(yī)療服務特例，醫(yī)保機構依然會依照其開支項目逐項進行審查。對數量巨大的非特例醫(yī)療服務，醫(yī)保機構完全可以采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等全新模式支付醫(yī)藥費用。至于哪些付費模式的組合適用于哪一類醫(yī)藥服務，這需要醫(yī)保機構與醫(yī)療機構進行反復博弈并談判才能最終確定。

醫(yī)保付費改革的重要性已經得到了廣泛的認同，其方向也已經明確。但是，正如所有的改革一樣，醫(yī)保付費改革并非發(fā)生在真空之中，也不是醫(yī)保部門一家推動就可畢其功的事業(yè)。在現實中，醫(yī)保付費改革受到了現有制度結構的制約，如果不能在更高的行政層次上推動這些制度的變革，將障礙重重。

障礙1醫(yī)藥行政定價體制

總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等新付費模式說起來很復雜，但其基本原理無非就是打包價，即按照一定方式將一組醫(yī)藥服務整體定價并確定費用，只不過這里的“一組醫(yī)藥服務”可以是一家醫(yī)療機構全年的醫(yī)藥服務，可以是每一個參保者平均醫(yī)藥服務的費用；也可以是針對某一種（或某一組）疾病的診療費用或者病患一次或一天的醫(yī)藥費用。

問題在于無論醫(yī)保機構采取何種打包價模式，在現行的制度結構中，醫(yī)療機構必須嚴格遵守物價管理部門制定的醫(yī)療服務價格和藥品價格，而行政定價體制實際上是與按項目付費捆綁在一起的。對于所有的醫(yī)療服務，首先由衛(wèi)生部確定醫(yī)療服務的組別，大約有4000多種，然后在每一個城市，由物價部門組織市內外專家，根據當地的情況對各組醫(yī)療服務進行定價。

在醫(yī)療服務定價上，各地均沿襲了過去計劃體制的一些理念和做法。第一是定價從低。第二是見物不見人，即凡是有物質消耗的醫(yī)療服務項目定價偏高，而對那些沒有物質消耗的服務項目定價偏低。在很多地方、很多情況下，醫(yī)生的手術費還趕不上發(fā)廊做頭發(fā)的水平。

在藥品定價上，物價部門首先對絕大多數藥品實施最高零售限價管制。由于上市的藥品多達幾千種，如果考慮到其品規(guī)，則有上萬種。除了少數專利藥品獨家生產之外，大多數藥品的生產商少則若干，多則上百。物價部門不可能對上萬品規(guī)的藥品以及上千生產商的價格信息全盤了解，因此行政定價偏離市場均衡價的情形比比皆是，不是過高，就是過低。

盡管行政定價體制存在弊端，但是醫(yī)療機構必須執(zhí)行物價部門確定的醫(yī)藥價格。醫(yī)保機構雖然以打包價的形式向醫(yī)療機構支付醫(yī)藥費用，但是醫(yī)療機構卻不得不依舊采用按項目付費的方式，嚴格按照物價部門確定的醫(yī)藥價格，定期與醫(yī)保管理部門進行結算。醫(yī)保付費改革的本意是推動醫(yī)療機構關注診療和用藥的性價比，為參保者選取相對物美價廉的診療和用藥方案。由于行政定價體制的羈絆以及醫(yī)藥價格的扭曲，醫(yī)療機構還是傾向于采用定價偏高、利潤偏高的診療項目和藥品，供方誘導過度消費的問題依然故我。

在這樣的制度約束下，醫(yī)療機構與醫(yī)保機構的扯皮不斷。即便醫(yī)保機構以收定支，將每年醫(yī)?；I資的大部分支付出去（換言之，合理控制了醫(yī)保基金的結余水平），醫(yī)療機構仍然會不滿意，總會依照行政定價體制所捆綁的按項目付費方式計算出更高的結算金額，然后到處抱怨醫(yī)保機構“拒付”。這樣的扯皮沒完沒了，醫(yī)保付費改革就難以順利前行。

障礙2藥品加成管制

醫(yī)保機構付費的主要對象是公立醫(yī)院。但是，中國所有公立醫(yī)院的頭上有一個緊箍咒，就是藥品加成管制。依照政府的規(guī)定，所有公立醫(yī)院在出售藥品時，最高加成率為15%?！段饔斡洝分械木o箍咒最終讓唐僧、孫悟空師徒得道成佛，但是，藥品加成管制的緊箍咒卻讓公立醫(yī)院患上了藥價虛高的頑癥。

公立醫(yī)院藥價虛高有兩種表現：一是在不同公司生產的同一種藥品之間，公立醫(yī)院傾向于使用價格偏高的產品，尤其是外資或合資公司的產品。這種傾向甚至引發(fā)了國內醫(yī)藥企業(yè)和國際醫(yī)藥企業(yè)的口水戰(zhàn)。外資醫(yī)藥公司在公立醫(yī)院中獲得的“超國民待遇”，一向是民族醫(yī)藥企業(yè)向國家有關部門年復一年、屢屢告狀的主題，令政府部門和官員們頭痛不已。二是同一家制藥企業(yè)的同一個產品，在公立醫(yī)院的零售價居然能比市場價貴好幾倍。就非處方藥（OTC）和普通的處方藥而言，公立醫(yī)院的藥價高過零售藥店的情形比比皆是，常常令那些貨比三家的細心患者憤怒不已。

公立醫(yī)院藥價虛高不僅僅是公開的秘密，更是眾所周知、眾所憤怒的事實。盡管如此，當“天價蘆筍片”在中央電視臺財經頻道曝光之后，依然引起了震驚和關注。湖南省物價局制定的蘆筍片最高零售限價是213元一盒，三甲醫(yī)院湘雅二醫(yī)院以185.22元一盒的高價進貨，然后依照國家規(guī)定順價加價15個點，以政府規(guī)定的213元“天花板價格”賣給患者。問題是，就在湘雅二醫(yī)院所在的長沙市，明明就有極其正規(guī)的湖南省醫(yī)藥公司可以以30～40元一盒批發(fā)蘆筍片，而這種藥的出廠價不過15～20元。

事情一目了然。有了藥品加成管制，即便公立醫(yī)院完全可以從正軌的市場上輕而易舉地找到30～40元的進貨渠道，但它們絕不會以此價格采購蘆筍片。如果進貨價是40元，按照政府規(guī)定最多加價15%，每售出一盒蘆筍片，公立醫(yī)院只能獲得6元；而湘雅二醫(yī)院以現有的方式高價進貨、高價銷售，每盒獲利27.77元。

實際上，取消藥品加成管制對于醫(yī)?；鸬恼＿\行以及醫(yī)保付費改革的前行也至關重要。前文提及，藥價虛高的情形絕不限于像蘆筍片這樣的非醫(yī)保用藥。如果眾多醫(yī)保用藥在公立醫(yī)院藥價虛高的制度根源不鏟除，醫(yī)療機構沒有任何動力主動選擇性價比高的藥品，醫(yī)保付費改革根本無從談起。

然而，目前在全國各地實行的藥品政策改革，并不是取消不當的藥品加成管制，而是采取“藥品零差率”。醫(yī)療機構不得在藥品出售上加成，其因此而產生的損失（進貨價的15%）要由財政或者醫(yī)?；饋硌a償。藥品零差率政策根本沒有改變現有的機制，只不過是將冤大頭從患者換成了所有納稅人或參保者。

障礙3藥品集中招標采購

上文已述，由于政府實施了藥品加成管制，公立醫(yī)院出現了藥價虛高的頑癥。政府對“藥價虛高”的診斷是“流通環(huán)節(jié)過多”，于是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，對藥品流通環(huán)節(jié)進行干預，在各地推出了藥品集中招標制度，未能中標的藥品無法進入公立醫(yī)院銷售。其實，真正的問題是公立醫(yī)院為什么對如此之多的藥品流通環(huán)節(jié)居然聽之任之，而且還暗中竊喜。

需要特別指出的是，藥品集中招標并不是藥品集中采購。各地組織或者指定招標中介機構，對市場上流通的藥品進行二次篩選，為公立醫(yī)院的藥品采購設立了“二次市場準入”。由于公立醫(yī)院在基本醫(yī)療市場具有很大的壟斷性，其在藥品消費終端占據了大約70%的份額。大多數醫(yī)藥企業(yè)為了進入這一門檻，在各地的藥品招標環(huán)節(jié)上投入大量人力、物力。而且，不少地方的藥品招標并不公開透明。所有這些，都無形中增加藥品的成本（即經濟學中所謂的“交易成本”），而這些成本最終都會轉嫁給患者及其付費者醫(yī)保機構。

在藥品招標的程序完結后，具體的藥品采購者依然是公立醫(yī)院。在中標的藥品種類及其中標價之下，公立醫(yī)院才是具體采購量和采購價的真正決定者。由于政府對醫(yī)療服務價格的管制和藥品加成管制依然如故，公立醫(yī)院大多傾向于大量采購高價中標的藥品種類，而低價中標的藥品種類采購量相對偏低。對于低價中標藥品的生產企業(yè)來說，價格已經很低了，而采購量又上不去，自然會降低甚至喪失繼續(xù)生產的積極性。因此，這類企業(yè)的理性選擇只有兩種：一是暫時退出藥品的高端市場（即公立醫(yī)療機構），轉而去開拓低端市場，即零售藥店和農村；二是來年轉戰(zhàn)其他地方的藥品集中招標，爭取以相對較高的價格中標。

“高價標”企業(yè)在藥品成功中了“高價標”后，也不能高枕無憂，為了擴大其中標藥品的銷售量，銷售人員以及醫(yī)藥代表們自然會在公立醫(yī)院中八仙過海，各施法術，以增加醫(yī)生的處方量。無論具體的法術是什么，這一過程的實質是藥品流通環(huán)節(jié)的高額差價分配到公立醫(yī)院（或其中的部分醫(yī)生、藥劑師以及其他工作人員）、醫(yī)藥代表和醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，其中公立醫(yī)院由于主宰著藥品銷售的終端，一般會獲取差價的大部分。這就是說，盡管政府為公立醫(yī)院設定了15%的最高藥品加成管制，但在現實中，很多公立醫(yī)院從藥品銷售中獲得的利潤遠不止15%。

由此可見，無論藥品集中招標具體的花樣如何翻新，絕對不可能改變公立醫(yī)院作為藥品消費終端的“以藥補醫(yī)”行為和藥價虛高的現象。反而，藥品集中招標本身的亂象使得“以藥補醫(yī)”和“藥價虛高”的局面雪上加霜，造成的結果是醫(yī)藥生產企業(yè)不滿意、醫(yī)藥流通企業(yè)不滿意、醫(yī)療機構不滿意、老百姓不滿意，甚至政府機構也不滿意。

此外，中國的藥品集中招標制度是世界上最為奇怪的集中招標制度，即醫(yī)保機構完全被排斥在這一過程之外，作為眾多醫(yī)保用藥的買單者，醫(yī)保機構對于藥品的中標價和采購量都沒有發(fā)言權，只能扮演付賬者的被動角色。醫(yī)保付費改革的目的是推動醫(yī)療機構采購并使用性價比高的藥品，但是就絕大多數藥品而言，公立醫(yī)院只能執(zhí)行藥品集中招標所確定的中標價。在這樣的制度結構中，醫(yī)保付費改革如何能推行下去呢？