文/于廣軍

于廣軍 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心醫(yī)療事業(yè)部主任,衛(wèi)生管理研究員

積極探索按績(jī)效付費(fèi)。按績(jī)效付費(fèi)是國(guó)際公認(rèn)的最合理的支付方式，難點(diǎn)是績(jī)效指標(biāo)的確定和可獲得性。可以先選擇1～2個(gè)慢性病種進(jìn)行試點(diǎn)，確定部分考核指標(biāo)，根據(jù)其變化情況，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣。

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的難點(diǎn)和焦點(diǎn)。2010年2月出臺(tái)的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)涉及公立醫(yī)院改革的六項(xiàng)任務(wù)，即服務(wù)體系的規(guī)劃、管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制的創(chuàng)新和多元辦醫(yī)。要求16個(gè)試點(diǎn)城市選擇其中的一項(xiàng)或者幾項(xiàng)進(jìn)行突破。

此次公立醫(yī)院改革提出逐步取消藥品加成政策，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，完善基本醫(yī)療保障支付方式，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策。取消藥品加成是社會(huì)關(guān)注的一個(gè)重要問(wèn)題，其目的是改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立正向引導(dǎo)機(jī)制。問(wèn)題是取消加成之后，巨大的經(jīng)費(fèi)缺口如何彌補(bǔ)？落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助，無(wú)疑會(huì)受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和執(zhí)政理念的影響；增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，難以得到社會(huì)的理解；調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格則面臨很大的社會(huì)壓力。只有完善基本醫(yī)療保障支付方式，在不增加投入和不調(diào)整價(jià)格的情況下，通過(guò)存量結(jié)構(gòu)調(diào)整，減少浪費(fèi)，提高效率，減輕參?；颊叩呢?fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)院的良性發(fā)展，才是各方可以接受的方案。所以，本文提出完善醫(yī)保支付制度是公立醫(yī)院改革的重要切入點(diǎn)。取消藥品加成政策所造成的巨大經(jīng)費(fèi)缺口及增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格所面臨的社會(huì)壓力等，僅僅是公立醫(yī)院改革中補(bǔ)償機(jī)制一項(xiàng)任務(wù)所面臨的問(wèn)題，其他五項(xiàng)任務(wù)分別都有不小的困難。

首先，服務(wù)體系的規(guī)劃是一個(gè)老生常談的問(wèn)題。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃已經(jīng)提了十幾年，規(guī)劃的科學(xué)性、權(quán)威性一直受到質(zhì)疑。其關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化之后，衛(wèi)生行政部門(mén)制定的規(guī)劃落后于市場(chǎng)的變化，而且缺乏落實(shí)規(guī)劃的有效手段，導(dǎo)致規(guī)劃制定之日就是喪失效力之時(shí)。這次舊話重提，又沒(méi)有新的解決方案，對(duì)其實(shí)施效果不可能有過(guò)高的預(yù)期。

其次，《意見(jiàn)》明確指出，要探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制，科學(xué)界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化建設(shè)。但在實(shí)踐操作過(guò)程中，由于涉及到部門(mén)利益，對(duì)“管辦分開(kāi)”與“法人治理結(jié)構(gòu)”的認(rèn)識(shí)分歧較大，導(dǎo)致實(shí)現(xiàn)形式也有很大差別，推進(jìn)難度較大。

第三，《意見(jiàn)》再次提出多元辦醫(yī)，但因?yàn)橄鄳?yīng)的人事和社保制度脫節(jié)，以及考慮到社會(huì)穩(wěn)定因素，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制難度較大。同時(shí)，在公立醫(yī)院占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的局面下，社會(huì)資金缺乏進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的積極性。因此，多元辦醫(yī)格局難有較大的突破。

同時(shí)，運(yùn)行機(jī)制的變革走向不清晰，既希望引進(jìn)一些市場(chǎng)機(jī)制，又希望采用收支兩條線等計(jì)劃性較強(qiáng)的做法。而監(jiān)管機(jī)制的加強(qiáng)很可能成為一把雙刃劍，這次公立醫(yī)院改革在監(jiān)管方面明顯加強(qiáng)，包括監(jiān)管部門(mén)、監(jiān)管層次和監(jiān)管內(nèi)容的增加，但是過(guò)多且重復(fù)的監(jiān)管可能帶來(lái)管制成本的增加與醫(yī)院活力的不足。

完善醫(yī)保支付制度，推進(jìn)公立醫(yī)院改革，其目的不僅僅是為了控制費(fèi)用，更主要是建立公立醫(yī)院的正向引導(dǎo)機(jī)制，促進(jìn)內(nèi)部良性運(yùn)行機(jī)制的建立。

首先，實(shí)行封閉式預(yù)付，促進(jìn)醫(yī)院注重內(nèi)涵建設(shè)。改革開(kāi)放以來(lái)，醫(yī)院基本上按照高消耗、高產(chǎn)出、高效率的外延式擴(kuò)展模式發(fā)展，設(shè)備不斷更新，床位、人員和費(fèi)用不斷增加，結(jié)果是在醫(yī)院獲得較快發(fā)展的同時(shí)，也伴隨著浪費(fèi)的增加與群眾直觀感覺(jué)的看病貴。職工醫(yī)保實(shí)施后，很多地方實(shí)行總額預(yù)付制，但由于沒(méi)有嚴(yán)格實(shí)行人員定點(diǎn)等政策，采用開(kāi)放式預(yù)付、超額分擔(dān)的辦法，帶來(lái)的結(jié)果是醫(yī)院超總額，推諉重病人，沒(méi)有引導(dǎo)醫(yī)院走上正確發(fā)展的道路。

其次，醫(yī)保費(fèi)用支付管理中應(yīng)采用參考價(jià)格或者藥品費(fèi)用總額控制等措施，加強(qiáng)對(duì)藥品的控制，促進(jìn)醫(yī)院調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少藥品的使用，提高收入含金量。

第三，醫(yī)療資源的整合尤其是縱向整合，有利于為患者提供以人為本的全程醫(yī)療服務(wù)，有利于資源的共享與效率的提升，醫(yī)保支付政策應(yīng)向醫(yī)療資源整合傾斜，特別是要有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向整合。

第四，支付政策應(yīng)有利于提升服務(wù)效率。為了提升服務(wù)效率，減輕患者負(fù)擔(dān)，住院醫(yī)療門(mén)診化、日間手術(shù)、日間醫(yī)療等診療模式成為國(guó)際趨勢(shì)。醫(yī)保支付方式應(yīng)對(duì)這種趨勢(shì)給予支持，在支付政策上給予傾斜。建議將門(mén)診手術(shù)、日間手術(shù)、日間化療等項(xiàng)目納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

第五，既往的費(fèi)用控制措施更多利用控制和約束的手段，為了引導(dǎo)醫(yī)院建立費(fèi)用節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，有必要解放思想，打破基金管理的傳統(tǒng)規(guī)定，實(shí)施結(jié)余留存。

增強(qiáng)支付制度的科學(xué)性，促進(jìn)公立醫(yī)院改革，有許多工作要做：

推進(jìn)按病種付費(fèi)，并與臨床路徑的制定與實(shí)施相結(jié)合。在國(guó)際上，臨床路徑的實(shí)施與醫(yī)保實(shí)行按病種付費(fèi)密切相關(guān)。我國(guó)衛(wèi)生部去年出臺(tái)了100多種臨床路徑，并要求各地選擇一定數(shù)量的醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)當(dāng)成為臨床路徑的推動(dòng)者和認(rèn)可者。

積極探索按績(jī)效付費(fèi)。按績(jī)效付費(fèi)是國(guó)際公認(rèn)的最合理的支付方式，難點(diǎn)是績(jī)效指標(biāo)的確定和可獲得性?？梢韵冗x擇1～2個(gè)慢性病種進(jìn)行試點(diǎn)，確定部分考核指標(biāo)，如病情控制情況、就診次數(shù)、平均費(fèi)用等。以考核指標(biāo)為依據(jù)，根據(jù)其變化情況，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣。

引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。在完善供方醫(yī)保支付制度的同時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)患者的就醫(yī)預(yù)期，如采用分類(lèi)給付，拉開(kāi)不同層次醫(yī)療服務(wù)的個(gè)人支付比例。

同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)積極參與醫(yī)院信息化和區(qū)域醫(yī)療信息共享系統(tǒng)的建設(shè)，在編碼管理、信息共享、服務(wù)協(xié)同等方面發(fā)揮重要作用。