王 冬/文

雙眼視功能檢查與矯治（四）

王 冬/文

（續(xù)上期）

3.3.1 調(diào)節(jié)靈活度檢測(cè)的具體步驟

如同之前的檢查方法，在檢測(cè)調(diào)節(jié)靈活度的同時(shí)矯正患者的遠(yuǎn)用屈光度，以先右后左，再雙眼的順序進(jìn)行檢查。

將字母表（如沒(méi)有字母表可用近視力表代替）放置于患者眼前40cm處，一般選擇最好近視力的上一行作為注視視標(biāo)，字母表也是如此。

選擇±2.00D的翻轉(zhuǎn)拍。先將翻轉(zhuǎn)拍的+2.00D一側(cè)置于眼前，囑患者通過(guò)+2.00D的鏡片觀察視標(biāo);當(dāng)患者告知視標(biāo)清楚即翻轉(zhuǎn)至-2.00D，并開(kāi)始計(jì)時(shí);若告知視標(biāo)清楚，再翻轉(zhuǎn)至+2.00D。在1分鐘內(nèi)，記錄患者所能看清的視標(biāo)數(shù)（如圖）。

需要注意的是，每次翻轉(zhuǎn)后能看清視標(biāo)時(shí)，要求患者立即報(bào)告“看清”。但對(duì)于青少年，則要求能正確讀出視標(biāo)開(kāi)口的方向或形狀等即可。

遮蓋右眼，檢查左眼；左眼檢查過(guò)之后，則打開(kāi)雙眼進(jìn)行檢查。

3.3.2 注意事項(xiàng)

a. 檢查時(shí)要保持良好的照明，在半暗室下會(huì)影響檢查的效果。

b. 測(cè)試光度。一般習(xí)慣檢查用的翻轉(zhuǎn)拍的度數(shù)為±2.00D，這意味著被檢者要有4D的調(diào)節(jié)變量，即+2.00D放置眼前時(shí)，晶狀體需要放松2D的調(diào)節(jié)力，當(dāng)-2.00D放置眼前時(shí)，晶狀體則需要產(chǎn)生2D的調(diào)節(jié)力。因此，若對(duì)任何年齡段的患者在40cm處予以檢查，結(jié)果有可能會(huì)出現(xiàn)較大的差異。如某患者有10D的調(diào)節(jié)幅度，而另一患者只有5D，加上測(cè)量距離需求的2.5D（40cm處），則前者的調(diào)節(jié)變量與其調(diào)節(jié)幅度之比為4/（10-2.5），而后者則為4/（5-2.5）。因此，近年來(lái)一些學(xué)者也建議對(duì)不同調(diào)節(jié)幅度的患者應(yīng)采用不同的檢查距離和翻轉(zhuǎn)拍的度數(shù)。

c. 單眼和雙眼測(cè)量。在對(duì)患者雙眼做翻轉(zhuǎn)拍檢查時(shí)，不僅可以測(cè)量調(diào)節(jié)靈活度，還可以同時(shí)測(cè)量調(diào)節(jié)和聚散的相互關(guān)系。當(dāng)在兩眼前置正鏡時(shí)，患者放松調(diào)節(jié)以看清目標(biāo)，同時(shí)調(diào)節(jié)性聚散下降使雙眼向外轉(zhuǎn)，這時(shí)患者要用正融像性聚散以維持雙眼單視; 當(dāng)在兩眼前置負(fù)鏡時(shí)，刺激患者的調(diào)節(jié)以看清目標(biāo)，同時(shí)調(diào)節(jié)性的聚散使雙眼向內(nèi)轉(zhuǎn)，這時(shí)患者要運(yùn)用負(fù)融像性聚散以維持雙眼單視。因此，正鏡同時(shí)評(píng)估放松調(diào)節(jié)和正融像性聚散的功能; 而負(fù)鏡同時(shí)評(píng)估加大調(diào)節(jié)和負(fù)融像聚散功能。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題即會(huì)讓測(cè)量結(jié)果較正常人差。此時(shí)，雙眼檢測(cè)結(jié)果與單眼檢測(cè)結(jié)果的對(duì)比就顯得尤為重要。若患者雙眼和單眼的檢測(cè)結(jié)果均比較差，則表明是調(diào)節(jié)靈活度的問(wèn)題; 若單眼檢測(cè)正常而雙眼檢測(cè)不能通過(guò)，則表明雙眼的聚散有問(wèn)題。所以，這也是為什么一般情況下單眼和雙眼的調(diào)節(jié)靈活度均要檢查的原因。

d. 注意正鏡片和負(fù)鏡片的速度。雖然患者能夠非常準(zhǔn)確地指出所看到的視標(biāo)，但若通過(guò)正鏡片和負(fù)鏡片的速度始終不同，則需要測(cè)量患者的相對(duì)調(diào)節(jié)。

e. 一般而言，不同年齡段調(diào)節(jié)靈活度會(huì)有所不同。如6歲兒童檢測(cè)的正常結(jié)果大致為單眼5.5周/分鐘，雙眼3.0周/分鐘; 而7歲的兒童單眼為6.5周/分鐘，雙眼為3.5周/分鐘; 成人單眼則為10周/分鐘

下表是調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)靈活度等4項(xiàng)檢查的正常值和標(biāo)準(zhǔn)差值。

需要說(shuō)明的是，單純的一項(xiàng)或兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果異常，并不能作為診斷的標(biāo)準(zhǔn)，更多是要予以綜合分析。此外，除了調(diào)節(jié)功能之外，由于調(diào)節(jié)和聚散是一個(gè)聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)會(huì)引起相應(yīng)的聚散活動(dòng)，聚散活動(dòng)又會(huì)誘發(fā)調(diào)節(jié)的產(chǎn)生，所以很多聚散功能的異常，同樣會(huì)反應(yīng)到調(diào)節(jié)功能上。因此每個(gè)單項(xiàng)的調(diào)節(jié)功能檢測(cè)指標(biāo)，只能作為診斷視功能異常的參考指標(biāo)，而非確診的指標(biāo)。

3.4 調(diào)節(jié)功能的異常

調(diào)節(jié)功能的異常主要包括4個(gè)方面，即調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)靈活度不良、調(diào)節(jié)維持不良和調(diào)節(jié)過(guò)度。

3.4.1 調(diào)節(jié)不足

3.4.1.1 臨床表現(xiàn)

調(diào)節(jié)不足主要是由調(diào)節(jié)幅度低于正常值所造成的，因而表現(xiàn)出視覺(jué)疲勞等癥狀。 臨床表現(xiàn)為：遠(yuǎn)視力和近視力均下降，視覺(jué)疲勞。重癥伴有頭疼、惡心、結(jié)膜充血、畏光、流淚，有時(shí)也會(huì)伴有脖子僵硬、全身乏力等癥狀。

3.4.1.2 臨床檢測(cè)

調(diào)節(jié)幅度低于同年齡段患者中值或低值;

調(diào)節(jié)反應(yīng)檢查往往表現(xiàn)出調(diào)節(jié)滯后;

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)檢查，多表現(xiàn)出正相對(duì)調(diào)節(jié)較低而負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)正常；

調(diào)節(jié)靈活度檢測(cè)時(shí)，往往負(fù)鏡片時(shí)通過(guò)比較困難，正鏡片則正常。

3.4.1.3 治療措施

如果所測(cè)得的調(diào)節(jié)幅度低于正常值，可以做正鏡附加，如配漸進(jìn)鏡片或雙光眼鏡等，有人也建議為避免患者對(duì)正鏡附加產(chǎn)生過(guò)度依賴，導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步下降，可在正鏡附加的同時(shí)做視覺(jué)訓(xùn)練（具體訓(xùn)練方法詳見(jiàn)后期的連載）。正如一位長(zhǎng)期臥床的病人，雖然腿腳是正常的，在剛下床時(shí)仍可能需要?jiǎng)e人的攙扶或借助于拐杖行走。但若長(zhǎng)時(shí)間都是借助于外部力量而不是通過(guò)鍛煉腿部力量來(lái)行走，最后還是無(wú)法正常行走。

若在檢查中未發(fā)現(xiàn)任何影響調(diào)節(jié)的器質(zhì)性病變因素，則需要做視覺(jué)訓(xùn)練來(lái)改進(jìn)調(diào)節(jié)功能，不建議給予正鏡附加。

3.4.2 調(diào)節(jié)靈活度不良

3.4.2.1 臨床表現(xiàn)

調(diào)節(jié)靈活度不良主要表現(xiàn)為近距離工作后，一過(guò)性中遠(yuǎn)距離視力下降，有時(shí)造成一過(guò)性痙攣性近視;或長(zhǎng)時(shí)間遠(yuǎn)距離用眼，短時(shí)間近視力模糊，表現(xiàn)為一過(guò)性調(diào)節(jié)反應(yīng)鈍化。

3.4.2.2 臨床檢測(cè)

調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)反應(yīng)均正常;調(diào)節(jié)靈活度下降;

有時(shí)正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)均偏低。

3.4.2.3 治療措施

通過(guò)視覺(jué)訓(xùn)練來(lái)調(diào)動(dòng)潛在的調(diào)節(jié)機(jī)能，改進(jìn)調(diào)節(jié)潛力和速度，緩解眼部癥狀。如通過(guò)翻轉(zhuǎn)拍的訓(xùn)練就是非常好的方法，可以改進(jìn)靈活度，稱為“調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)法”。

3.4.3 調(diào)節(jié)維持不良

3.4.3.1 臨床表現(xiàn)

調(diào)節(jié)維持不良也稱之為調(diào)節(jié)疲勞。主要表現(xiàn)為近距離工作初期視力正常，但隨著用眼時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)視力下降、閱讀模糊。

3.4.3.2 臨床檢測(cè)

剛檢查時(shí)調(diào)節(jié)幅度、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)靈活度和調(diào)節(jié)反應(yīng)均正常。但讓患者近距離閱讀15分鐘后再行檢查，則調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度均下降，正相對(duì)調(diào)節(jié)偏低，調(diào)節(jié)滯后增高。

3.4.3.3 治療措施

可以通過(guò)視覺(jué)訓(xùn)練或正鏡附加來(lái)改善癥狀，但與調(diào)節(jié)不足所不同的是，治療首選視覺(jué)訓(xùn)練而非正鏡附加。

3.4.4 調(diào)節(jié)過(guò)度

3.4.4.1 臨床表現(xiàn)

調(diào)節(jié)過(guò)度所表現(xiàn)的癥狀最明顯，在近距離閱讀時(shí)常常出現(xiàn)重影和視覺(jué)疲勞等癥狀，有時(shí)并伴有眼痛、頭疼等非特異性癥狀。

3.4.4.2 臨床檢測(cè)

調(diào)節(jié)幅度檢測(cè)正常；

調(diào)節(jié)靈活度檢測(cè)時(shí)表現(xiàn)為通過(guò)正鏡片困難，負(fù)鏡片正常；

調(diào)節(jié)反應(yīng)檢測(cè)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)超前；有時(shí)表現(xiàn)為高度外隱斜。

（未完待續(xù)）

作者單位:天津萬(wàn)里路視光職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校