廖 鎮(zhèn),張 綱,李鵬飛,李登遠(yuǎn)

(1.重慶市第九人民醫(yī)院口腔科 400700;2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科,重慶400037)

粉碎性骨折屬于完全性骨折,指骨質(zhì)碎裂成3塊以上,甚至有部分骨質(zhì)缺損。下頜骨粉碎性骨折的治療是頜骨骨折治療的難點(diǎn)。正確的復(fù)位和固定是治療成功的關(guān)鍵。目前,口內(nèi)切開復(fù)位、小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定技術(shù)已成為下頜骨骨折治療的主要方法。但是小型鈦板加單層皮質(zhì)螺釘固定并非是真正的堅(jiān)固內(nèi)固定,其固定局部的穩(wěn)定性不足,術(shù)后咬合關(guān)系不良為最常見的并發(fā)癥[1]。而下頜骨粉碎性骨折術(shù)后咬合關(guān)系不良的發(fā)生率更高。目前,國(guó)內(nèi)外針對(duì)下頜骨粉碎性骨折的堅(jiān)固內(nèi)固定治療方法研究不多[2]。作者從2002年4月至2008年8月對(duì)76例下頜骨粉碎性骨折患者行重建接骨板加小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定,術(shù)后38例輔助頜間牽引復(fù)位技術(shù)治療,與38例單純用重建接骨板加小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定治療效果進(jìn)行對(duì)比研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 76例患者均為下頜骨粉碎性骨折,其中32例有部分骨質(zhì)缺損,缺損范圍最大者1.2 cm×1.5 cm,其余多為游離的小骨碎片;年齡17～63歲,平均 37.4歲;其中男 51例,女25例;骨折部位:頦部49例,下頜體14例,下頜角4例,同時(shí)波及頦部和體部9例,術(shù)前均有咬合關(guān)系錯(cuò)亂。手術(shù)距受傷時(shí)間為1～17 d,平均 4.6 d。將上述 76例患者隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組各38例。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)體格檢查,輔助X線片、CT及三維CT檢查,以明確骨折的部位及骨斷端的錯(cuò)位情況。手術(shù)均在全身麻醉鼻插管下進(jìn)行。治療組38例行重建接骨板和小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定,術(shù)后第2天麻醉完全蘇醒后配合頜間牽引復(fù)位1～2周。對(duì)照組38例采用單純重建接骨板和小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定復(fù)位。手術(shù)方法為下頜骨體部和頦部骨折采用前庭溝切口,下頜骨角部骨折采用口內(nèi)切口輔助穿頰器螺釘固位。切開軟組織分離暴露骨折斷端,并清理斷端間小游離碎骨片、肉芽組織及血凝塊等,保護(hù)頦神經(jīng),手術(shù)以恢復(fù)患者正常的咬合關(guān)系和解剖外形為原則,根據(jù)上、下頜咬合關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位。對(duì)于有部分骨膜和軟組織相連的、較大的骨碎片盡量給予復(fù)位保留。正確復(fù)位后作頜間鋼絲結(jié)扎、暫時(shí)固定,然后行內(nèi)固定。在骨受損兩端正常骨質(zhì)內(nèi)用重建接骨板固定,盡可能保證重建接骨板靠近下頜骨下緣。然后對(duì)骨斷端用小型鈦板內(nèi)固定,對(duì)完全游離的骨塊至少要用2個(gè)以上的螺釘固位,最好固定在重建接骨板上。固定后拆除頜間結(jié)扎。治療組有12例患者因缺失牙較多,用頜間牽引鈦釘代替牙弓夾板行頜間牽引。對(duì)照組術(shù)后不行牽引,見圖 1～4。

1.3 療效評(píng)定 術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)復(fù)查,包括傷口愈合情況及下頜骨骨折復(fù)位固定愈合情況,術(shù)前、術(shù)后咬合關(guān)系及開口度的對(duì)比觀察等。X線檢查:常規(guī)拍攝下頜骨正側(cè)位片和曲面斷層片。

2 結(jié) 果

76例患者術(shù)后傷口一期愈合72例,有4例出現(xiàn)創(chuàng)口感染,皆換藥后痊愈,未取出鈦板。治療組治療2周后張口度較對(duì)照組稍差。咬合關(guān)系比較,治療組明顯好于對(duì)照組。術(shù)后2周治療組5例出現(xiàn)咬合關(guān)系欠佳,對(duì)照組12例出現(xiàn)咬合關(guān)系不良。所有患者術(shù)后1個(gè)月張口度均恢復(fù)正常。術(shù)后1、3個(gè)月作X線復(fù)查,下頜骨愈合情況良好,均未見錯(cuò)位愈合、骨愈合不良和假關(guān)節(jié)形成等。治療組僅出現(xiàn)3例咬合關(guān)系不良,占7.9%;對(duì)照組出現(xiàn)9例咬合關(guān)系不良,占23.7%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1 術(shù)前X光片

圖2 術(shù)中骨折斷端情況

圖3 重建接骨板和小型鈦板內(nèi)固定

圖4 術(shù)后全景X光片

3 討 論

目前,頜骨骨折治療的方法越來越多,堅(jiān)固內(nèi)固定仍是最常用的方法之一。堅(jiān)固內(nèi)固定徹底改變了頜間固定和鋼絲結(jié)扎的傳統(tǒng)固定模式,其治療機(jī)制較以往任何方法更符合生物力學(xué)原理,使骨折的治療有了質(zhì)的飛躍,是實(shí)現(xiàn)骨折直接愈合的最佳手段,其突出優(yōu)點(diǎn)是固定穩(wěn)定可靠,允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉[3]。采用鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定,組織學(xué)上表現(xiàn)為沒有外骨痂形成的新骨直接連接,類似于組織的一期愈合[4]。但這一過程需要骨折斷端絕對(duì)穩(wěn)定或只有微小間隙存在。穩(wěn)定的骨折固定使骨斷端在持續(xù)壓力作用下緊密接觸,具有成骨誘導(dǎo)作用,可以促進(jìn)骨折愈合。

下頜骨粉碎性骨折或骨缺損由于不可復(fù)的連續(xù)性中斷,不能吸收和傳導(dǎo)應(yīng)力,經(jīng)功能復(fù)位后,用重建接骨板跨越粉碎和缺損區(qū)作支柱固定,可以有效恢復(fù)和維持下頜弓的長(zhǎng)度、外形。位于粉碎區(qū)板下的骨折塊可以用螺釘穿結(jié)固定。臨床資料回顧性分析及基礎(chǔ)研究均表明,頜間固定、頜間牽引仍是堅(jiān)固內(nèi)固定術(shù)前或術(shù)后必要的輔助手段[5]。復(fù)位內(nèi)固定后骨折段仍有可能穩(wěn)定性不足[6]。頜間牽引則可在骨折愈合早期提供輔助固位力,避免因骨折段不穩(wěn)定對(duì)骨痂形成的不利影響。

在手術(shù)中將骨折斷端正確復(fù)位后,暫時(shí)行頜間固定,利用重建接骨板恢復(fù)下頜弓的長(zhǎng)度、外形后,用小型鈦板固定骨斷端,術(shù)中咬合關(guān)系恢復(fù)良好,但因?yàn)槭軓?qiáng)大咀嚼肌的牽拉,內(nèi)固定的局部會(huì)變形、移位,故原已于手術(shù)中正確復(fù)位的咬合關(guān)系也會(huì)隨之錯(cuò)亂[7]。特別是在下頜骨粉碎性骨折中,由于有多條骨折線的存在,以及部分骨質(zhì)的缺損,使得內(nèi)固定后發(fā)生咬合關(guān)系不良的可能性大大增加。本研究中對(duì)照組術(shù)后咬合關(guān)系不良率為23.7%,明顯高于治療組的7.9%。

下頜骨粉碎性骨折的修復(fù)重建應(yīng)首選下頜骨修復(fù)重建接骨板,再輔以小型鈦板,否則固定極不穩(wěn)定。下頜骨骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)正常的咬合關(guān)系,以恢復(fù)下頜骨的正常生理功能。重建接骨板加小型鈦板內(nèi)固定后配合牙弓夾板頜間牽引,具有持續(xù)的牽引力,可以抵消作用于下頜骨的不良負(fù)載。頜間牽引還可調(diào)整咀嚼肌力量失衡,使骨折斷面附加應(yīng)力均勻分布,促進(jìn)骨折愈合,能進(jìn)一步微調(diào)咬合關(guān)系[8]。治療組術(shù)后行頜間牽引1～2周,根據(jù)術(shù)后患者咬合關(guān)系決定牽引時(shí)間,一直維持良好和穩(wěn)定者,只牽引1周;有咬合關(guān)系不良者,牽引2周。由于頜間牽引時(shí)間較短,患者不適感不明顯,均未出現(xiàn)明顯張口受限的情況。

治療組有12例患者因缺失牙較多,用頜間牽引鈦釘代替牙弓夾板行頜間牽引。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn),頜間牽引鈦釘?shù)臓恳α坎蝗缪拦瓓A板分布均勻,需要及時(shí)調(diào)整牽引力量的方向。但對(duì)于缺失牙較多患者是一個(gè)較好的替代選擇。

本研究結(jié)果表明,下頜骨粉碎性骨折應(yīng)用重建接骨板加小型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定,同時(shí)配合術(shù)后頜間牽引對(duì)于改善術(shù)后咬合關(guān)系療效顯著,減少了術(shù)后咬合關(guān)系不良并發(fā)癥的發(fā)生。頜間固定及牽引在下頜骨粉碎性骨折的治療中仍有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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