孫艷華 成靜

老年人肺炎是指由多種病因和病原體引起老年人肺實質的炎癥,其中以細菌性感染常見。老年肺炎是老年人常見病和多發(fā)病,國內報道顯示,16%以上的老年人直接死于肺炎,并且有隨著年齡增大而增高的趨勢[1]，為老年人的主要死亡原因之一。為探討老年肺炎的臨床特征,提高對老年人肺炎的診治水平,筆者將20余年來臨床工作中收治的各種臨床表現的老年人肺炎共300例進行回顧性總結分析?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男211例,女89例。年齡60～97歲,平均年齡(78.5±18.5)歲。臨床表現如下：基礎疾病情況，慢阻肺127例，占42.33%，支氣管哮喘75例，占25%，支氣管擴張37例，占12.3%，肺心病85例，占28.34%，冠心病29例，占9.66%，糖尿病64例，占21.3%，老年性心臟病19例，占6.3%，腦血管疾病53例，占17.67%，肝臟疾病15例，占5%，矽肺71例，占23.66%，高血壓病59例，占19.6%，惡性腫瘤44例，占14.67%。癥狀：發(fā)熱99例，占33%，咳嗽254例，占84.67%，咳痰248例，占82.67%，呼吸困難151例，占50.33%，胸痛39例，占13%，心悸疲勞79例，占26.33%，神萎嗜睡67例，占22.33%，消化癥狀36例，占12%，休克14例，占4.67%，咯血23例，占7.67%，精神異常8例，占2.66%。體征：呼吸頻快112例，占37.33%，肺部 音227例，占75.67%，心動過速94例，占31.33%，口唇紫紺123例，占41%，血壓偏低7例，占2.4%。

1.2 化驗檢查 白細胞升高，總數＞10×109/L者114例(38%),(4～10)×109/L者165例(55%),＜4×109/L者17例(5.67%),總數不高但中性粒細胞增高者103例(34.33%)。痰菌培養(yǎng):送檢217例,明確病原菌184例(61.33%),未見明確致病菌105例(35%)。因各種原因采集標本有困難,未行培養(yǎng)63例。痰培養(yǎng)共分離致病菌147株,其中G-菌108株(65.35%),主要有銅綠假單胞菌24株,肺炎克雷伯桿菌22株,大腸埃希桿菌18株,流感嗜血桿菌9株,陰溝腸桿菌6株,鮑曼不動桿菌20株,嗜麥芽窄食單胞菌5株,其他陰性菌4株。G+菌39株(21.85%),主要有肺炎鏈球菌10株,表皮葡萄球菌2株,金黃色葡萄球菌18株,溶血葡萄球菌9株。真菌17株(12.9%)。

1.3 影像學檢查 胸部大片檢查:所有患者均拍X射線胸片,多數患者X射線胸片為肺紋理增粗、增多紊亂伴小片狀、斑片狀陰影或為大片狀、網狀陰影。右肺病變93例(31%),左肺病變72例(24%),雙肺病變135例(45%),以下肺野的后基地段為多見。其中支氣管肺炎236例(78.67%),間質性肺炎32例(7.66%),大葉性肺炎33例(11%)。X射線胸片伴肺不張或含氣不良13例(4.33%)。伴有胸腔積液38例(12.66%),阻塞性肺炎15例(5%)。心電圖檢查:各種不正常心電圖142例(47.33%),部分患者合并兩種及兩種以上心電圖異常。包括房性早搏36例,室性早搏21例,ST段缺血型改變35例,心房纖顫19例,右束支傳導阻滯17例,左束支傳導阻滯4例,室性心動過速8例,房性心動過速11例,Ⅰ～Ⅱ度房室傳導阻滯5例。

1.4 治療方法 入院后初始采用經驗性用藥，抗菌素主要有青霉素類、氟喹諾酮類、第2、3代頭孢菌素、萬古霉素、或者碳青霉烯類,然后依據細菌培養(yǎng)及藥敏調整。并根據病情配合吸氧,止咳、化痰、解痙對癥處理,抗休克,糾正酸堿平衡及電解質紊亂等治療,部分患者給予呼吸興奮劑,強心、利尿劑,機械通氣治療等,另外,積極治療基礎疾病及并發(fā)癥,以及對癥支持治療等綜合治療措施。

2 結果

2.1 發(fā)病季節(jié)分布情況 見表1。

2.2 并發(fā)癥分布情況 見表2。

2.3 治療結果情況 見表3。

表1 發(fā)病季節(jié)分布情況[n(%)]

表2 并發(fā)癥分布情況(n)

表3 治療結果情況[n(%)]

3 討論

老年人呼吸道組織中腺體和纖毛均有不同程度的減少或萎縮,從而使排痰能力下降。各種病原體極易在呼吸道停留繁殖,導致肺部感染[1-2]。此外,黏膜纖毛運動減弱,局部防御功能減退,氣管壁、肺組織的彈性減弱,影響分泌物的排出。隨著年齡的增長,全身或局部的免疫功能障礙使老年肺炎的發(fā)病率增高[3-4]。老年肺炎患者有一種或多種基礎疾病存在(本組276例,占92%),合并慢阻肺、心腦血管病、糖尿病、矽肺、惡性腫瘤等基礎疾病,增加了肺部感染的風險性。老年患者情況常較隱匿,呼吸道癥狀偏少。而神經、循環(huán)和消化道等癥狀相對較多[5-6]，有時可能以消化道、心血管系統(tǒng)、神經、精神等癥狀為首發(fā)表現,或者原有基礎疾病不明原因加重[7],早期肺部實變體征少見,常以呼吸急促,心率加快或呼吸音減弱為主要表現。輔助檢查結果不典型,部分患者白細胞總數不高,僅有中性粒細胞增加。痰培養(yǎng)陽性率不高,混合感染多見。盡管胸部X射線檢查缺乏診斷的特異性,但該檢查仍是發(fā)現老年肺炎最有效的輔助診斷方法,應作為肺炎的常規(guī)檢查。肺葉不張或含氣不良是診斷老年人肺炎的特點(本組13例,占4.33%)。抗炎等治療后肺復張。由于患者年老體弱,無力咳痰是分泌物阻塞的原因。老年患者胸片所見肺葉不張或含氣不良首先應與肺癌鑒別,必要時行胸部CT、纖維支氣管鏡及痰脫落細胞檢查以排除支氣管肺癌。在因肺炎死亡的患者中,89%為65歲以上的老年人[8]。老年肺炎易出現意識障礙,水鹽電解質紊亂,多臟器功能衰竭以及毒血癥或感染中毒性休克可明顯升高病死率。正確使用抗感染藥物是治療關鍵,抗生素的使用原則為早期,足量。針對致病菌選藥,重癥聯合用藥,盡量選用作用快,毒性小的藥物。降階梯療法是目前推薦的方法[9]。首先經驗治療,及時依據痰菌培養(yǎng)及藥敏結果調整抗生素的應用。多種病原體混合感染(包括厭氧菌、真菌)及多重耐藥菌也正成為老年肺炎所面臨的十分棘手的問題[10]。保持呼吸道通暢,鼓勵患者咳嗽,協助患者排痰,吸痰,使用祛痰劑,呼吸道濕化,超聲霧化吸入。重視基礎疾病的治療和防治并發(fā)癥。注意全身狀況和多器官功能的調整,防止或糾正水電解質酸堿失調,尤其要警惕呼吸衰竭和各臟器衰竭。加強支持治療,病重體弱的患者可適當給予血漿,新鮮全血,白蛋白,脂肪乳等治療。并針對老年人免疫功能減退給予免疫增強藥物。進行全方位、多角度、綜合分析,進一步提高對老年性肺炎的臨床診治水平。

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