陽興 黃漫 王遠勝

順式阿曲庫銨是一種新型強效中時效非去極化肌松藥，具有與阿曲庫銨類似的肌松效應(yīng)及代謝方式，其突出優(yōu)點是無明顯組胺釋放及對心血管系統(tǒng)影響輕微，無蓄積作用，是一種較理想的肌松藥[1-2]。七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比，其優(yōu)點是誘導(dǎo)迅速、刺激性小、芳香味，對呼吸道無刺激作用。溶解度低有較好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，并且吸收和清除迅速[3]；血/氣分配系數(shù)低，起效迅速，在體內(nèi)幾乎無蓄積作用，易于麻醉調(diào)控，患者蘇醒質(zhì)量高，意識恢復(fù)好，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文意在觀測七氟醚、異丙酚分別復(fù)合應(yīng)用順式阿曲庫銨對全麻患者術(shù)中血流動力學(xué)變化以及術(shù)后蘇醒的影響，以便為臨床麻醉提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擇期全麻手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體重指數(shù)18～25，術(shù)前肝、腎功能、電解質(zhì)正常，無神經(jīng)肌肉疾病病史，半年內(nèi)未使用過已知可影響肌松作用的藥物。預(yù)計手術(shù)時間在2h以內(nèi)擬行下腹部手術(shù)者。隨機均分為丙泊酚組(Ⅰ組)和七氟醚組(Ⅱ組)各30例。

1.2 麻醉方法 患者均于術(shù)前30min肌注海俄幸30mg、苯巴比妥鈉0.1g，兩組全麻誘導(dǎo)均采用丙泊酚TCI起始濃度為1.0μg/mL，靶控濃度為4.0μg/mL，當(dāng)警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)[4](見表1)為0～1時，分別給予芬太尼6μg/kg和順式阿曲庫銨0.3mg/kg。氣管插管后Ⅰ組以全憑靜脈麻醉維持，丙泊酚TCI2～3μg/mL，泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)及順式阿曲庫銨2～5μg/(kg·min)；Ⅱ組吸入1～1.3mAC[5]七氟醚，泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)及順式阿曲庫銨2～5μg/(kg·min)。調(diào)節(jié)藥物的用量使麻醉維持目標(biāo)BIS40～60[6]，血壓、心率在基礎(chǔ)值上下30%范圍波動。

1.3 監(jiān)測 用加速度儀(BIOMETER，丹麥)進行肌松監(jiān)測，觀測肌松恢復(fù)情況。刺激電流60mA，波寬200μs，頻率2Hz。每兩次成串刺激間隔15s，測定上腕部尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉傳遞功能。全麻誘導(dǎo)給順式阿曲庫銨前，肌顫搐高度(Th)定標(biāo)為100%，穩(wěn)定3min，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測TOF。停肌松藥后記錄T1恢復(fù)25%、75%時間、TOF比值(T4/T1)至0.75的時間，恢復(fù)指數(shù)(T1從25%～75%時間)。監(jiān)測術(shù)中血壓、心率、氧飽和度(SpO2)，術(shù)畢應(yīng)用OAA/S標(biāo)準(zhǔn)。記錄丙泊酚-瑞芬太尼或七氟醚-瑞芬太尼停藥后達到4分以及以上的時間，即患者術(shù)畢蘇醒時間。

2 結(jié)果

兩組患者的性別年齡、體重指數(shù)、麻醉持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中血流動力學(xué)變化亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表2)，兩組恢復(fù)指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。兩組蘇醒時間Ⅰ組比Ⅱ組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表4)。

3 討論

T4/T1≥0.75提示臨床肌張力基本恢復(fù)，此時抬頭試驗?zāi)芫S持5s或更長時間，而肺活量和吸氣力能恢復(fù)到正常水平，T4/T1比例至少要超過0.8，但近年來有人提出應(yīng)將神經(jīng)肌肉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)定為T4/T1≥0.9[7]。殘余肌松可增加患者嘔吐誤吸、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，還可以出現(xiàn)復(fù)視及視力障礙、吞咽無力等不良反應(yīng)。因此，全麻后患者應(yīng)盡快消除肌松藥的殘余作用，使肌張力恢復(fù)正常，可減少術(shù)后并發(fā)癥。阿曲庫銨起效迅速、維持時間短，但其存在組胺釋放作用強和血流動力學(xué)改變等缺陷。而維庫溴銨維持時間較長，隨著手術(shù)時間延長其用量的增加，蓄積作用明顯，其殘余肌松作用成為患者術(shù)后蘇醒的隱患。順式阿曲庫銨的推薦劑量范圍內(nèi)，藥代動力學(xué)(藥動學(xué))特征可預(yù)測性好，劑量0.1～0.4mg/kg(2～8ED95)，藥動學(xué)特征與劑量無關(guān)。與阿曲庫銨一樣，為非器官依賴性，主要通過Hofmann方式代謝。在不同患者其藥動學(xué)差異很小，這些微小差異僅引起肌松起效時間輕微變化，而對肌松恢復(fù)過程無影響，因此可安全用于臨床，包括老年、小兒(2～12歲)患者和肝、腎功能受損、嚴重心血管患者以及ICU患者。與阿曲庫銨相比，順式阿曲庫銨的突出優(yōu)點是無組胺釋放作用，這一點在動物實驗及臨床試驗均得到證實，從而避免了前述心血管反應(yīng)。在心血管患者手術(shù)中應(yīng)用，具有極大的安全性，心血管穩(wěn)定性可與維庫嗅銨相媲美。

表1 OAA/S評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組血流動力學(xué)變化比較(n=30，±s)

表2 兩組血流動力學(xué)變化比較(n=30，±s)

注: 1mmHg=0.133kPa，MAP(平均動脈壓)。

指標(biāo) 組別 初始 10min 30min 1h 2h MAP(mmHg) Ⅰ組 91±4 88±3 93±3 90±4 89±4Ⅱ組 94±5 89±4 90±5 90±5 91±5 HR(次/min) Ⅰ組 70±5 66±5 69±4 65±5 69±4Ⅱ組 71±5 67±6 70±4 70±5 68±5

表3 兩組患者肌松效應(yīng)比較(±s)

表3 兩組患者肌松效應(yīng)比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，P＞0.05。

組別 T1恢復(fù)25% T1恢復(fù)75% 恢復(fù) T4/T1-0.75的時間(min) 的時間(min) 指數(shù)Ⅰ組 35.07±9.82 43.11±8.71 11.05±1.22 45.06±9.00Ⅱ組 36.17±8.02 49.11±8.96 12.09±1.71 46.07±8.99

表4 兩組患者蘇醒時間比較(±s)

表4 兩組患者蘇醒時間比較(±s)

注:與Ⅰ組比較，P＜0.05。

組別時間(min)Ⅰ組 12±1.9Ⅱ組 6±3.0

鹵族吸入麻醉藥對非去極化型肌松藥的量效及時效均有不同程度的影響，主要表現(xiàn)在吸入麻醉藥可加強肌松藥的作用強度及延長其作用時間[9]。而七氟醚作為一種新型的鹵族吸入麻醉藥，它對呼吸道無刺激作用，減少了應(yīng)用七氟醚作誘導(dǎo)時引起的惡心、嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)；血/氣分配系數(shù)低，起效迅速，在體內(nèi)幾乎無蓄積作用，易于麻醉調(diào)控，患者蘇醒質(zhì)量高，意識恢復(fù)好，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時七氟醚同其他吸入麻醉藥一樣，可加強肌松藥的作用強度，因此可以減少術(shù)中順式阿曲庫銨的應(yīng)用、縮短患者術(shù)后呼吸恢復(fù)時間。七氟醚還有一定的鎮(zhèn)痛效果，從而減少芬太尼類阿片受體的應(yīng)用。它對血流動力學(xué)影響小，適合于臨床多種手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持。本研究意在觀測兩組患者蘇醒質(zhì)量，因此沒有使用七氟醚來誘導(dǎo)而均用丙泊酚誘導(dǎo)。本研究表明，兩組血流動力學(xué)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，對時間在2h左右的中短小手術(shù)而言，積極調(diào)控七氟醚的量及停藥時間，與丙泊酚比較，對殘余肌松藥作用時效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明七氟醚對順式阿曲庫銨的殘余肌松作用影響不大。在中短效手術(shù)的麻醉中，七氟醚的蘇醒很迅速[10]，而較長時間的麻醉要超過5h患者蘇醒才會逐漸延遲[11-12]。而丙泊酚由于個體差異而出現(xiàn)預(yù)測靶濃度和實際靶濃度的偏離，導(dǎo)致麻醉深度的不平穩(wěn)。另外，長時間的輸注后體內(nèi)蓄積會導(dǎo)致蘇醒延遲。同時，丙泊酚以鎮(zhèn)靜作用為主，只有一定的鎮(zhèn)痛作用，沒有肌肉松弛作用，這勢必會加大手術(shù)中鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥的應(yīng)用，從而影響呼吸的恢復(fù)，在長時間手術(shù)中更明顯。本研究是針對實施中短手術(shù)的患者而言的，提示兩組蘇醒時間Ⅰ組比Ⅱ組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，七氟醚復(fù)合順式阿曲庫銨麻醉，患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)畢蘇醒早，自主呼吸恢復(fù)時間短，即七氟醚不延長順式阿曲庫銨的殘余肌松作用。因此，七氟醚是較為理想的吸入麻醉藥，復(fù)合順式阿曲庫銨可廣泛應(yīng)用于中短小手術(shù)的麻醉。

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