彭如臣，沈秀芝，張殿平，信瑞強(qiáng)

半月板桶柄狀撕裂(bucket-handle tears，BHT)是半月板損傷的特殊形式，它是指半月板的縱向垂直或斜行撕裂后其撕裂的內(nèi)側(cè)片向髁間窩區(qū)域移位，形如桶柄狀而得名。MRI具有較高的軟組織分辨力，可清晰顯示半月板形態(tài)及內(nèi)部信號(hào)的改變，MRI診斷時(shí)明確有無(wú)BHT非常重要[1]。這種撕裂通常需要切除移位的半月板碎塊[2]，延誤治療可能會(huì)造成或加重關(guān)節(jié)軟骨損傷，給患者帶來(lái)痛苦。筆者回顧性分析16例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)為半月板桶柄狀撕裂患者的MRI表現(xiàn)，以提高對(duì)BHT的認(rèn)識(shí)和診斷能力。

1 資料與方法

本組16例，其中男10例、女6例，年齡17～67歲，平均34.5歲。病程從1周至4年，16例患者中有15例自述有關(guān)節(jié)絞索病史，14例患者有明顯膝關(guān)節(jié)外傷病史，2例病史不明確，所有患者均在MRI檢查后進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡檢查并證實(shí)為半月板桶柄狀撕裂。

MRI檢查用GE Signa 1.5 T HD MR系統(tǒng)，用膝關(guān)節(jié)線圈，患者仰臥，腿伸直位。常規(guī)掃描矢狀面采用SE序列，T1WI： TR 520 ms，TE 15 ms；T2WI：TR 3440 ms，TE 89 ms；PDWI：TR 2160 ms，TE 28.8 ms。冠狀面T2WI(脂肪抑制)：TR 3360 ms，TE 59.4 ms。掃描層厚4 mm，間隔1 mm，矩陣320×224、視野(FOV) 20 cm×20 cm。

圖1 矢狀面T2WI：內(nèi)側(cè)半月板BHT病例，后交叉韌帶(長(zhǎng)箭)和內(nèi)移的半月板碎塊(短箭)形成“雙PCL征”圖2 矢狀面T2WI：外側(cè)半月板BHT病例，前交叉韌帶(長(zhǎng)箭)和其后方內(nèi)移的半月板碎塊(短箭)形成“雙ACL征”圖3 冠狀面T2WI：內(nèi)側(cè)半月板BHT病例，顯示內(nèi)移的半月板碎塊(長(zhǎng)箭)和外周殘存的半月板(短箭)圖4 矢狀面T2WI：內(nèi)側(cè)半月板BHT病例，半月板體部不相連(長(zhǎng)箭)，為“空領(lǐng)結(jié)征”；半月板前角可見(jiàn)兩個(gè)半月板節(jié)段(短箭)，為“半月板翻轉(zhuǎn)征”

由3名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師共同閱片，觀察并記錄如下6種征象：①雙PCL征(double posterior cruciate ligament sign，雙PCL征)：在矢狀面圖像上，若后交叉韌帶前方出現(xiàn)與之相平行的低信號(hào)條狀陰影則為陽(yáng)性[4]。②雙前交叉韌帶征(double anterior cruciate ligament sign，雙ACL征)： 在矢狀面圖像上，若前交叉韌帶后方出現(xiàn)與之相平行的低信號(hào)條狀陰影則為陽(yáng)性[5]。③半月板翻轉(zhuǎn)征(flipped meniscus sign)：在矢狀面圖像上，半月板前角高度≥6 mm時(shí)為陽(yáng)性[6]。如果在半月板前角后方又出現(xiàn)邊界清晰的半月板結(jié)構(gòu)(“雙前角征”)[3]，而后角變短或消失，也定為半月板翻轉(zhuǎn)征陽(yáng)性。④空領(lǐng)結(jié)征(absent bow tie sign)：在矢狀面圖像上，如果顯示半月板體部完整領(lǐng)結(jié)形態(tài)的層面數(shù)少于2層即為陽(yáng)性[7]。⑤碎塊內(nèi)移征(internal displaced fragment sign)：在矢狀面或冠狀面圖像上，在關(guān)節(jié)髁間區(qū)見(jiàn)條狀或團(tuán)狀低信號(hào)半月板碎塊影為陽(yáng)性[3]。⑥外周殘半月板征(abnormal circumferential meniscus sign)：在冠狀面圖像上,與關(guān)節(jié)囊相貼處的半月板明顯變小、其內(nèi)信號(hào)異?；驘o(wú)異常則為陽(yáng)性表現(xiàn)[3]。

2 結(jié)果

16例膝關(guān)節(jié)半月板桶柄狀撕裂發(fā)生于內(nèi)側(cè)半月板者12個(gè)，外側(cè)半月板者4個(gè)。16個(gè)膝關(guān)節(jié)MRI圖像上出現(xiàn)“雙PCL征”(圖1)8例(50%)，均為內(nèi)側(cè)半月板BHF；出現(xiàn)“雙ACL征”(圖2)2例(12.5%) ，均為外側(cè)半月板BHF ；“碎塊內(nèi)移征”(圖3)16例(100%)和“外周殘半月板征”(圖3)16例(100%),16個(gè)可見(jiàn)“空領(lǐng)結(jié)征”(圖4)(100%)，3例可見(jiàn)“半月板翻轉(zhuǎn)征”(圖4)(18.8%)，同時(shí)出現(xiàn)5種征象者3例(18.8%)，4種征象者7個(gè)(43.8%)，3種征象者16個(gè)(100%)。

上述六種征象在半月板BHF的出現(xiàn)率可以看出“碎塊內(nèi)移征”、“外周殘半月板征”和“空領(lǐng)結(jié)征”出現(xiàn)率最高均為100%，出現(xiàn)“雙PCL征”的均為內(nèi)側(cè)半月板BHF ；出現(xiàn)“雙ACL征的均為外側(cè)半月板BHF 。

3 討論

“雙PCL征”：在MR近正中矢狀位像上，半月板桶柄樣撕裂內(nèi)移的半月板碎片移至后交叉韌帶前下方,呈彎曲狀低信號(hào)，形似后交叉韌帶，與正常的后交叉韌帶一起構(gòu)成“雙PCL征”。這一MR征象在診斷半月板桶柄樣撕裂中具有重要意義，出現(xiàn)機(jī)率也較高。Wright等[4]報(bào)道一組半月板桶柄樣撕裂，雙PCL征出現(xiàn)率為53%，本院發(fā)現(xiàn)雙PCL征8例，占同期發(fā)現(xiàn)病例(16例)的50%，與其基本相似。半月板桶柄樣撕裂主要好發(fā)于內(nèi)側(cè)半月板，又由于外側(cè)半月板與后交叉韌帶之間有前交叉韌帶相隔，外側(cè)半月板撕裂內(nèi)移的半月板受到前交叉韌帶的阻擋不能到達(dá)后交叉韌帶前下方，故文獻(xiàn)報(bào)道“雙PCL征”大多數(shù)出現(xiàn)于內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂[8]。但鄭卓肇等[5]研究發(fā)現(xiàn)2個(gè)外側(cè)半月板桶柄樣撕裂也出現(xiàn)了“雙PCL征”，關(guān)節(jié)鏡記錄此2個(gè)膝關(guān)節(jié)均同時(shí)合并前交叉韌帶的陳舊撕裂。所以當(dāng)前交叉韌帶的斷裂，失去對(duì)外側(cè)半月板的屏障時(shí)，外側(cè)半月板碎塊也可以從中央移位至后交叉韌帶前下方，形成“雙PCL征”[3]。

“雙ACL征”：在4例外側(cè)半月板BTF中有2例觀察到ACL后方近似平行條狀低信號(hào)影，這一征象首先由Bui-Mansfi eld和DeWitt報(bào)道，認(rèn)為與內(nèi)側(cè)半月板桶柄狀撕裂雙“PCL”征形成機(jī)理相似，半月板內(nèi)緣碎片向髁間凹移位，受到前交叉韌帶的阻礙，停留于前交叉韌帶后方，形成“雙ACL征”[5]，由于本組資料病例數(shù)太少，“雙ACL征”對(duì)外側(cè)半月板桶柄狀撕裂診斷價(jià)值還有待于進(jìn)一步研究。

在“碎塊內(nèi)移征”、“外周殘半月板征”、“空領(lǐng)結(jié)征”和“半月板翻轉(zhuǎn)征”4個(gè)征象中，“碎塊內(nèi)移征”是最基本的征象，其他3個(gè)征象都是半月板撕裂的碎塊移位的結(jié)果，在本組病例中“碎塊內(nèi)移征”“外周殘半月板征”和 “空領(lǐng)結(jié)征”出現(xiàn)率最高。Helms等[7]報(bào)道當(dāng)半月板BHT僅累及半月板某一節(jié)段或體部?jī)?nèi)緣的小部分時(shí)可不出現(xiàn)“空領(lǐng)結(jié)征”。在日常工作中關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體也可能誤認(rèn)為內(nèi)移的半月板碎塊。明顯磨損的半月板、半月板體部撕裂、大的放射狀撕裂，以及部分切除術(shù)后的半月板可誤認(rèn)為“外周殘半月板征”。故在工作中當(dāng)出現(xiàn)一種征象時(shí)應(yīng)結(jié)合其他更為直觀、更為容易辨認(rèn)的的征象，以作出正確診斷。

總之，MRI對(duì)半月板BHT的診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)出現(xiàn)典型的MRI征象時(shí)可以明確診斷，在上述的眾多征象中，雖然半月板碎塊內(nèi)移征是最基礎(chǔ)的征象，但同時(shí)也不能忽視其他幾種征象的觀察，只有把出現(xiàn)的半月板BHT的征象與臨床癥狀及體征結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行綜合的分析，排除干擾因素的影響，才能提高半月板BHT的診斷準(zhǔn)確率。

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