楊紅偉 李 婧 趙艷玲 崔如珠 張雅莉

(長治鋼鐵[集團(tuán)]有限公司職工總醫(yī)院,046031)

我院疼痛門診2008年12月～2010年4月對62例重癥肩周炎患者給予中西醫(yī)結(jié)合綜合治療,取得滿意的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

一般資料

所選 62例患者,年齡 42～78歲;男 16例,女 46例;左肩50例,右肩 12例;病程 12～48個月。均符合重癥肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),就診前曾行藥物、理療及痛點(diǎn)注射等治療,療效差。經(jīng)X線攝片排除其他疾患,除外糖尿病、高血壓、傳染病、藥物過敏史及嚴(yán)重心腦系統(tǒng)疾病等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①輕度:肩及上背部間斷隱痛、酸脹,少數(shù)患者可有頸及背部放射痛,但仍可以參加日常工作。肩外展或前屈上舉＜180°(正常肩關(guān)節(jié)外展或前屈上舉為 180°),后伸 ＜35°(正常為 35°),壓痛點(diǎn)為 1 ～ 2個,無肌肉痙攣及萎縮。②中度:肩及上背部經(jīng)常疼痛,肩關(guān)節(jié)活動不當(dāng)即可誘發(fā)劇痛,夜間加重,常影響日常生活,肩關(guān)節(jié)外展或前屈上舉為＜150°,后伸＜25°,壓痛點(diǎn)為2～3個,肩周肌肉有不同程度萎縮。③重度:上述癥狀加重,肩關(guān)節(jié)外展或前屈上舉＜90°,后伸＜15°,壓痛點(diǎn)為3～5個,肩關(guān)節(jié)造影可見肩關(guān)節(jié)容量減少。

診斷:所有患者均符合重度診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療方法

所選62例患者均行五點(diǎn)注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及口服中藥制劑。8例患者施以小針刀治療,12例患者于臂叢麻醉下行三步手法松解術(shù)。全部病例經(jīng)治療后,進(jìn)行患肢功能鍛煉,預(yù)防再次粘連。

1.五點(diǎn)注射[2]:囑患者取端坐位,依次找到肩峰下滑囊、喙突、結(jié)節(jié)間溝、肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)等五點(diǎn)的體表投影處,于肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)處用3ml球后針頭注入消炎鎮(zhèn)痛液各5ml,其余3處各注入3ml。每周治療2～3次,5次為1個療程,一般需連續(xù)治療4～5個療程。消炎鎮(zhèn)痛液配方[3]:1%利多卡因 5～10ml或0.25%～0.375%布比卡因 5～10ml,內(nèi)含地塞米松5mg或利美達(dá)松4mg,維生素B12500μg,也可在局麻劑中加入 654-2或當(dāng)歸液,用 0.9%的生理鹽水稀釋至25ml。

2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射[4]:囑患者仰臥位,在患側(cè)肩峰、喙突、肱骨大結(jié)節(jié)連線的等腰三角形之中點(diǎn)肩關(guān)節(jié)間隙作穿刺點(diǎn)。用7號針頭經(jīng)皮垂直刺入,阻力消失后注入上述混合液5～6ml,完畢后,接含玻璃酸鈉注射液的注射器,將玻璃酸鈉注射液20～25mg注入關(guān)節(jié)腔內(nèi),拔針用創(chuàng)可貼貼針眼處。

3.口服丹參歸芍湯[5]:丹參15g,當(dāng)歸12g,赤芍9g,川芎 9g,絲瓜絡(luò)18g,雞血藤 18g,牛膝 12g,生黃芪30g,木瓜18g,干姜6g,乳香、沒藥各9g,甘草6g。每日1劑,清水煎服2次,7日為1個療程。

4.小針刀療法:粘連嚴(yán)重且形成瘢痕或鈣化塊處施以小針刀治療。在痛點(diǎn)阻滯后,退針時阻滯皮內(nèi)形成皮丘,經(jīng)皮丘刺入針刀,達(dá)病變組織,剝離松解粘連,切割瘢痕,切碎鈣化塊等,限于病灶局限者。

5.三步法手法松解[6]:對發(fā)生粘連而限制了肩關(guān)節(jié)活動的患者,可在臂叢神經(jīng)阻滯下進(jìn)行三步手法松解。操作時患者去枕平臥,頭偏向健側(cè),行臂叢神經(jīng)阻滯后,術(shù)者站于患者的患側(cè)。第一步:一手扶其胸部,另一手扶患肢的肘部,將患肢向上、向頭壓向其頭部外側(cè),使肘觸及床面,此時多可聽到肌肉撕裂聲。第二步:一手扶患者肩關(guān)節(jié),另一手扶患肢肘部,將其肘關(guān)節(jié)向?qū)?cè)推壓。盡量使肘關(guān)節(jié)觸及胸部。第三步:站在患者頭端,雙手拉其雙手腕,向頭端牽拉片刻,然后再活動患肢。

所有患者經(jīng)治療后,均常規(guī)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,防止新的粘連形成。

治療結(jié)果

觀察指標(biāo):應(yīng)用VAS評分標(biāo)準(zhǔn),0分為無痛,10分為最痛,記錄治療前后VAS評分,同時記錄患者治療后1個月、6個月、12個月的治愈、顯效、有效、無效例數(shù)及其所占的比例。

療效標(biāo)準(zhǔn):痊愈:肩周疼痛消失,關(guān)節(jié)活動正常或接近正常,外展＞90°,上舉≥160°,屈肘內(nèi)旋指尖達(dá) T9以上,屈肘外旋指尖達(dá)對側(cè)上耳輪,VAS評分為0分。顯效:肩部疼痛及壓痛基本消失,外展＞70°,上舉＞140°,屈肘內(nèi)旋指尖達(dá) T12以上,外旋指尖達(dá)對側(cè)顳部,VAS評分＜3分。有效:疼痛與壓痛減輕,肩關(guān)節(jié)活動范圍較前加大,VAS評分＞3分。無效:肩周疼痛與肩關(guān)節(jié)活動范圍均無明顯改善。

所有患者經(jīng)治療后VAS評分的比較見表1。

表1 患者治療前后VAS評分比較

治療后各時期隨訪的療效觀察:治療后1個月治愈50例,顯效 6例,有效 4例,無效 2例,總有效率96.8%;治療后6個月治愈49例,顯效6例,有效4例,無效3例,總有效率 95.2%;治療后 12個月治愈49例,顯效6例,有效4例,無效3例,總有效率95.2%。

討論

肩周炎中老年發(fā)病居多。我院疼痛門診對62例重癥肩周炎采用上述治療方法治療,取得了滿意的療效。

肩周炎是肩關(guān)節(jié)由于急性損傷或慢性勞損,產(chǎn)生無菌性炎癥,形成粘連,組織變性和攣縮,從而引起疼痛和功能障礙。故采用神經(jīng)阻滯一方面可使局部止痛,利于患者功能鍛煉,以松解肩關(guān)節(jié)部位粘連。另一方面能使肩關(guān)節(jié)區(qū)域血管擴(kuò)張[7],可切斷疼痛惡性循環(huán),改善局部血運(yùn),促進(jìn)新陳代謝,消除炎性反應(yīng)而收到明顯治療效果[8]。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射消炎鎮(zhèn)痛液可減少滑膜產(chǎn)生滑液,從而防止炎性反應(yīng)的發(fā)生,玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液的主要成分,是軟骨基質(zhì)的成分之一,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用,可覆蓋和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨表面,增加潤滑功能,改善病理性的關(guān)節(jié)液,減少肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性反應(yīng)及增加肩關(guān)節(jié)的活動度;所用中藥中丹參歸芍湯具有活血化瘀、祛風(fēng)止痛、強(qiáng)筋壯骨的功效,所有患者服用后明顯感到肩部疼痛減輕,舒適度增加,提高了肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的效率;小針刀療法可將肩關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重粘連點(diǎn)剝離松解,疼痛減輕,解除肌肉痙攣,防止關(guān)節(jié)粘連,而使關(guān)節(jié)功能得以恢復(fù);手法復(fù)位對重癥肩周炎具有良好的療效,可縮短療程,提高治愈率。應(yīng)用時應(yīng)注意手法輕柔,以防動作粗暴引起骨折。

綜上所述,重癥肩周炎應(yīng)用中西醫(yī)綜合治療后,加以肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,取得了良好的臨床治療效果,值得推廣應(yīng)用。

[1]魏緒庚,田素杰,石寶瑞.麻醉治療學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1998:385.

[2]陳濟(jì)民.五點(diǎn)注射結(jié)合功能鍛煉治療肩周炎160例.實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2008,4(5):394.

[3]趙俊,李樹人,宋文閣.疼痛診斷治療學(xué).鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:651.

[4]王麗敏.關(guān)節(jié)腔注射和手法治療肩周炎.實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2008,4(5):394.

[5]張存熙.曲安奈德注射與丹參歸芍湯聯(lián)合應(yīng)用治療肩周炎療效分析.實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2008,4(1):39.

[6]周兆清.三步法治療肩周炎的觀察.實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2008,4(6):407.

[7]冉菊紅,馬明玉,劉蘭萍.肩胛上神經(jīng)聯(lián)合痛點(diǎn)局部阻滯綜合治療肩關(guān)節(jié)周圍炎.中醫(yī)正骨,2007,19(5):50.

[8]李仲廉.臨床疼痛治療學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:313-315.