袁 艷(咸寧學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,湖北 咸寧 437100)

中國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策困境分析

袁 艷
(咸寧學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,湖北 咸寧 437100)

促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化,是當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要制度安排。由于其對(duì)縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距,提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性具有重大意義,已成為新醫(yī)改近期五項(xiàng)工作重點(diǎn)之一。擬對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策的若干理論問(wèn)題加以闡釋,結(jié)合我國(guó)國(guó)情分析目前促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的困境,以便完善政策措施更好地服務(wù)于人民,真正促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)。

基本公共衛(wèi)生服務(wù);均等化;政策分析

在1978年阿拉木圖召開(kāi)的全球初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議上,世界衛(wèi)生組織提出了人人享有衛(wèi)生保健的宏偉目標(biāo)。2008年,世界衛(wèi)生組織在年度衛(wèi)生報(bào)告中再次重申了人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。

改革開(kāi)放以來(lái),中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化,雖然通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)以及私營(yíng)資本的介入,中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能向病人提供更多的床位,醫(yī)院技術(shù)裝備水平和醫(yī)生素質(zhì)也大大提高,但也帶來(lái)了公平性下降和衛(wèi)生投入效率低下等問(wèn)題,結(jié)果出現(xiàn)了城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同群體之間的衛(wèi)生服務(wù)的不平衡發(fā)展。

近期《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》文件的出臺(tái)指明了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向,在文件中首次提出的公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化是人人享有衛(wèi)生保健最基本的內(nèi)容,是全世界發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家共同追求的衛(wèi)生目標(biāo),是我國(guó)本次醫(yī)改方案的一大亮點(diǎn)。

目前中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)存在的困境,促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化應(yīng)該確立什么樣的標(biāo)準(zhǔn),為了達(dá)成這樣的標(biāo)準(zhǔn),我們的制度如何進(jìn)行完善,這些都是值得我們思考的。

一、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策內(nèi)涵

(一)均等化的涵義

“均等化”,就字面理解包含均衡、相等的意思,而均衡有著調(diào)節(jié)、平衡的過(guò)程,最后達(dá)到相等。當(dāng)然,這里的相等,只能是大體相等,不可能絕對(duì)相等。均等的內(nèi)容包含兩個(gè)方面:一是居民享受公共服務(wù)的機(jī)會(huì)均等,如公民都有平等享受教育的權(quán)利。二是居民享受公共服務(wù)的結(jié)果均等,如每一個(gè)公民無(wú)論住在什么地方,城市或是鄉(xiāng)村,享受的義務(wù)教育和醫(yī)療救助等的公共服務(wù),在數(shù)量和質(zhì)量上都應(yīng)大體相等。相比之下,結(jié)果均等更重要。

(二)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的含義

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指每位中華人民共和國(guó)的公民,無(wú)論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入,都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。從兩個(gè)角度理解:從保障公民健康權(quán)益的角度看,意味著人人享有服務(wù)的權(quán)利是相同的;從服務(wù)的內(nèi)容看,是根據(jù)居民的健康需要和政府的財(cái)政承受能力確定的,既有面向全體居民的公共衛(wèi)生服務(wù),如統(tǒng)一建立居民健康檔案,進(jìn)行健康教育等;也有面向不同群體的公共衛(wèi)生服務(wù),比如預(yù)防接種、婦幼保健、老年保健等是針對(duì)特定年齡和性別的人群,艾滋病的“四免一關(guān)懷”、結(jié)核病的DOS治療、血吸蟲(chóng)病的防治等都是針對(duì)患該種疾病的患者。

二、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的政策措施困境

(一)基本醫(yī)療服務(wù)的界定問(wèn)題

醫(yī)改開(kāi)始以來(lái),無(wú)論是政界還是學(xué)界都一直對(duì)能否界定以及如何界定“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”有所爭(zhēng)議。2008年1月7日,2008年全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議召開(kāi)衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺,“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”包括兩大部分,一是公共衛(wèi)生服務(wù)范圍,包括疾病預(yù)防控制、計(jì)劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急、急救、采血服務(wù)以及食品安全、職業(yè)病防治和安全飲水等12個(gè)領(lǐng)域。二是基本醫(yī)療,即采用基本藥物、使用適宜技術(shù),按照規(guī)范診療程序提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。

據(jù)此我們可以獲得一個(gè)基本認(rèn)識(shí),那就是:環(huán)境衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、食品衛(wèi)生以及疫苗接種、健康教育和一些常見(jiàn)病多發(fā)病的慢病管理是我國(guó)政府必須為民眾提供保障的;而視力和牙齒矯正以及更高層次的健康服務(wù)則不會(huì)成為現(xiàn)階段政府保障的范圍。

(二)省際間基本衛(wèi)生服務(wù)均等化衡量標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題

中國(guó)自1978年改革開(kāi)放以來(lái),伴隨著整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的上升,省際間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異也在擴(kuò)大,以可比價(jià)格計(jì)算,中國(guó)的人均GDP標(biāo)準(zhǔn)差從1978年的330上升到了2000年的1 366。應(yīng)該看到,發(fā)展中國(guó)家在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)一定的地區(qū)差異是一種普遍的現(xiàn)象。從社會(huì)福利、政治穩(wěn)定性方面考慮,地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展失衡,從而引起的收入分配地域性差別也會(huì)影響社會(huì)的整體福利水平。其中,醫(yī)療保健方面差距不小。

對(duì)比了各省在改革初期和現(xiàn)在的每千人口醫(yī)院病床數(shù)。在1982年,上海條件最好(4.33),廣西最差(1.39),兩者相差3.1倍。到2001年,中國(guó)醫(yī)療條件最好的地方是北京,那兒每千人口病床數(shù)為6.28;而條件最差的省份是貴州,每千人口病床數(shù)只有1.51;兩者相差4.2倍。如果用人均期望壽命作為衡量各地總體健康狀況的指標(biāo),我們發(fā)現(xiàn),各省的人均GDP與人均壽命高度相關(guān)。人均壽命最高已達(dá)約77歲,而最低只有63.5歲。與世界各類國(guó)家進(jìn)行比較,中國(guó)各類省份的衛(wèi)生設(shè)施和健康指標(biāo)可以證實(shí)胡鞍鋼的這樣一個(gè)判斷:中國(guó)國(guó)內(nèi)存在著“四個(gè)世界”。北京、上?？梢耘c發(fā)達(dá)國(guó)家媲美;東北三省和東南沿海省份與東歐轉(zhuǎn)型國(guó)家不相上下;中西部省份略比一般發(fā)展中國(guó)家好一些;有些西部省份比發(fā)展中國(guó)家還差一點(diǎn),但比最不發(fā)達(dá)國(guó)家強(qiáng)。

顯而易見(jiàn),居民個(gè)人平均醫(yī)療保健支出在各省的分布完全取決于當(dāng)?shù)厝司杖氲母叩?。各省間經(jīng)濟(jì)差距有多大,居民個(gè)人醫(yī)療保健開(kāi)支的差距也就有多大。無(wú)論是政府預(yù)算對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的撥款,還是居民個(gè)人在醫(yī)療保健上的開(kāi)銷(xiāo)都存在著巨大的地區(qū)差距,可想而知各省居民的健康狀況也不可避免地會(huì)有差異。

(三)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)移支付問(wèn)題

《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》將“基本公共服務(wù)體系更加完備”明確列為到2020年中國(guó)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的九大目標(biāo)和主要任務(wù)之一,其中即涵蓋了公共服務(wù)均等化的目標(biāo)。但實(shí)踐證明,僅靠市場(chǎng)這只“看不見(jiàn)的手”是無(wú)法實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)均等化的。從基尼系數(shù)來(lái)看,城鄉(xiāng)居民收入分配的社會(huì)公平程度嚴(yán)重失衡。1978年前我國(guó)城鄉(xiāng)居民收入的綜合基尼系數(shù)約在0.20-0.24之間,但此后城鄉(xiāng)居民收入的綜合基尼系數(shù)開(kāi)始拉大。1990年為0.343,1995年為0.389,2000年后達(dá)到0.417。世界銀行最新有關(guān)中國(guó)的發(fā)展報(bào)告預(yù)測(cè),到2020年中國(guó)城鄉(xiāng)居民收入的綜合基尼系數(shù)將達(dá)到0.474,問(wèn)題十分嚴(yán)重。

此外,我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用(含政府衛(wèi)生投入、社會(huì)資金投入和個(gè)人衛(wèi)生投入)快速增長(zhǎng),從1980年的143.23億元增長(zhǎng)到2006年的9 843.34億元,在不到20年的時(shí)間里增長(zhǎng)了60多倍。從圖1-1可以看出我國(guó)從1978年到2006年衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)速度超過(guò)了GDP的增長(zhǎng)速度。國(guó)外研究表明,衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)速度高于GDP速度1.0～1.5個(gè)百分點(diǎn)在一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)時(shí)期是可以接受的,但超過(guò)2個(gè)百分點(diǎn)就說(shuō)明過(guò)高了。2008年人均GDP排在前三位的分別是廣東、山東、江蘇,廣東人均GDP達(dá)到37 588元,是貴州的近5倍?？梢钥闯鋈司鵊DP與人均衛(wèi)生費(fèi)用的支出與人均財(cái)政收入是有關(guān)系的,人均衛(wèi)生費(fèi)用與財(cái)政收入是高度相關(guān)的。基本上可以得出結(jié)論,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)要比經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)好;中國(guó)北方地區(qū)好于南方地區(qū);西南邊陲地區(qū)是最為落后的;長(zhǎng)江流域的基本醫(yī)療服務(wù)狀況比較好。

因此基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化需要借助政府這只“看得見(jiàn)的手”,以強(qiáng)力的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付方式進(jìn)行,財(cái)政資源再分配方可實(shí)現(xiàn)。

資料來(lái)源:根據(jù)衛(wèi)生部《2008年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)整理

(四)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)問(wèn)題

針對(duì)現(xiàn)今我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題,一些學(xué)者和專家認(rèn)為主要集中體現(xiàn)在醫(yī)保負(fù)擔(dān)和利用公平性上。具體表現(xiàn)為:醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快;醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)療服務(wù)利用不公平;低收入人群醫(yī)療可及性差;醫(yī)療服務(wù)改善程度有限等。均等化,不只表現(xiàn)在公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)上,還應(yīng)包括醫(yī)療保障體系的均等化、一體化。

如我國(guó)每年都有一億多的農(nóng)村流動(dòng)人口,由于沒(méi)有城市戶口,他們沒(méi)有資格參加城市醫(yī)療保險(xiǎn)體系,同時(shí)一些來(lái)自新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)并且已經(jīng)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民工,也因?yàn)楫惖鼐驮\和轉(zhuǎn)診制度不完善,基本醫(yī)療服務(wù)很難得到應(yīng)有的保障。一邊是參加合作醫(yī)療的農(nóng)民增多,另一邊是城市化吸引更多的農(nóng)民流向城市。隨著城市化進(jìn)程的加快,龐大的農(nóng)民工群體是醫(yī)療保障制度不能不關(guān)注的重要群體。因此要構(gòu)建全民醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和以大病為保障核心的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn),強(qiáng)調(diào)政府法規(guī)的主導(dǎo)作用,完善市場(chǎng)機(jī)制,找到籌資方式、資源配置、分配方式的最佳平衡點(diǎn),最大限度最大范圍的保障國(guó)民享有基本醫(yī)療。

三、實(shí)現(xiàn)中國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策建議

(一)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化需要制度的保證

根據(jù)我國(guó)的國(guó)情和社會(huì)主義初級(jí)階段將長(zhǎng)期存在的特點(diǎn),在新醫(yī)改方案中首次提出了建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這不僅是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo),而且也是實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,最終實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的制度性保證。

(二)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化需要政策的引導(dǎo)

堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任和在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位,而且完善政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入機(jī)制,完善對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入機(jī)制和對(duì)基本醫(yī)療保障的投入機(jī)制,形成了有益的公共政策,強(qiáng)化了政府的領(lǐng)導(dǎo)力度,引導(dǎo)政策的順利開(kāi)展與實(shí)施。

(三)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化需要組織的保證

全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)務(wù)室為基礎(chǔ)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。為實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化提供了重要的組織保證。

(四)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化需要經(jīng)費(fèi)的支持

在《實(shí)施方案》中,明確了政府保障公共衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)費(fèi)。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元,2011年不低于20元。中央財(cái)政通過(guò)轉(zhuǎn)移支付對(duì)困難地區(qū)給予補(bǔ)助,為實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供了必要的經(jīng)費(fèi)保證。

綜上所述,正是由于有了上述實(shí)實(shí)在在的制度、政策、組織和經(jīng)費(fèi)的保證,所以,我們有理由相信這次的醫(yī)改在推進(jìn)我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化方面必然會(huì)取得顯著進(jìn)步。

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1006-5342(2010)10-0010-02

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