邢曉波 ，張美蓮 ，王宗站 ，周 宓 ，楊金霞

（1.山東省青島市腫瘤醫(yī)院放療一科，山東青島 266042；2.山東省青島市腫瘤醫(yī)院檢驗科，山東青島 266042）

通常，精確放療的實施依賴于以CT定位為主的影像學(xué)，然而CT在勾畫靶區(qū)時所提供的信息往往不能滿足其臨床要求[1]。臨床研究表明，18F-FDG-PET/CT能準(zhǔn)確提供原發(fā)灶的解剖和功能信息[2]，根據(jù)PET/CT結(jié)果勾畫靶區(qū)，其可靠性及臨床意義更大。PET/CT定位指導(dǎo)下的IMRT治療局部晚期非小細胞肺癌可以更精確地勾畫放療靶區(qū)，減輕放療反應(yīng)，提高患者的生存質(zhì)量，提高患者的生存率。同步放化療是一種新的綜合治療模式，對NSCLC有較佳的療效，本文對NSCLC患者接受PET/CT定位指導(dǎo)下的IMRT和常規(guī)放療的療效和放療反應(yīng)進行初步的比較和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年12月～2010年6月我院放療中心收治的患者，病理證實為NSCLC，接受IMRT的30例（實驗組）和常規(guī)放療組38例（對照組），共68例，其中，男37例，女31例；腺癌42例，鱗癌24例，大細胞癌2例；所有患者卡氏評分≥80分。

1.2 常規(guī)放療方法

常規(guī)放療同步化療組38例采用常規(guī)X線模擬定位，治療采用高能X線前后兩大野照射，放療劑量達40 Gy后，再避開脊髓給予前后兩斜野加量照射，總劑量達到60 Gy，分30次，6周完成。靶區(qū)包括腫瘤床、縱隔、同側(cè)肺門和隆突。

1.3 PET/CT定位指導(dǎo)下的IMRT

檢查前患者空腹6 h以上，測定血糖在正常范圍后經(jīng)肘靜脈注射顯像劑，仰臥于碳纖維三維適形放療（3D-CRT）定位床上并真空氣墊體位固定。在平靜呼吸下先行CT定位掃描，隨后對相同范圍進行PET圖像采集，并用CT數(shù)據(jù)進行PET圖像的衰減校正。掃描結(jié)束后將PET/CT數(shù)據(jù)傳輸?shù)絋PS工作站。利用PET/CT融合圖像，由放療科醫(yī)師和物理師共同勾勒靶區(qū)，GTV為臨床和影像學(xué)檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤和區(qū)域轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，CTV腺癌GTV外放8 mm，鱗癌 GTV 外放 6 mm，PTV 為 CTV 外放 1.0～1.5 cm。同時勾畫雙肺、食管、心臟、脊髓等重要器官，共面和（或）非共面照射，通過BEV和REV設(shè)計照射野，通常以PTV幾何中心為射野等中心，采用5～7個適形野，采用劑量體積直方圖進行優(yōu)化，95%等劑量面在橫斷面、冠狀面和矢狀面上包括PTV不低于95%，PTV內(nèi)部劑量差異為±7%，重要組織器官受照射劑量均在可接受范圍之內(nèi)，雙肺V20≤25%，食管劑量≤50 Gy，心臟V40≤20%，脊髓劑量≤40 Gy。治療計劃完成后使用1 cm寬（射野等中心處）多葉光柵，在Elekta Precise直線加速器上進行各項驗證，確保各治療參數(shù)無誤后執(zhí)行治療計劃。放療2.0 Gy/次，總劑量為60 Gy/6周。

1.4 同步化療方法

采用 TP、EP、NP、GP方案，21 d為 1個周期，共化療 2個周期，放療結(jié)束后，繼續(xù)化療，共進行4～6個周期。

1.5 對癥支持治療

同期放化療期間除配合化療輸液支持外，需要者適當(dāng)補充能量?；熀笱笃驼邞?yīng)用升白細胞藥物。預(yù)防嘔吐藥物使用要足量充分，出現(xiàn)食管炎等癥狀及時處理，必要時給予禁食輸液或插管鼻飼。合并炎癥感染者應(yīng)用5～7 d抗生素治療。預(yù)防放射性食管炎和放射性肺炎，加用地塞米松。

1.6 療效評價

按WHO腫瘤放療評價標(biāo)準(zhǔn)評價，近期療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病變穩(wěn)定（SD）、病變進展（PD），總有效率=CR＋PR。遠期療效隨訪1、2年生存率。放療不良反應(yīng)采用RTOG標(biāo)準(zhǔn)評估。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗，生存率計算采用Kaplan-Meier法，差異檢驗采用Logrank法。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

PET/CT定位指導(dǎo)下IMRT同步化療組（實驗組）中，CR 11 例，PR 16 例，總有效率（CR＋PR）為 90.0%；常規(guī)放療同步化療組（對照組）中，CR 4 例，PR 13 例，總有效率（CR＋PR）為57.9%。 兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.583，P＜0.05）。

表1 兩組治療后近期療效比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the short-term curative effect after treatment in two groups[n(%)]

2.2 兩組遠期療效比較

末次隨訪時間是2010年6月，隨訪率為100%，PET/CT定位指導(dǎo)下IMRT同步化療組（實驗組）1、2年生存率分別為76.6%、53.3%，常規(guī)放療同步化療組（對照組）1、2 年生存率分別為 65.8%、44.7%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的生存曲線見圖1。實驗組生存率略高于對照組，但 log-rank 檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組放療不良反應(yīng)比較

兩組主要放療不良反應(yīng)見表2。放射性皮膚反應(yīng)、放射性食管炎和放射性肺炎兩組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；白細胞降低、體重變化例數(shù)略多于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者放療不良反應(yīng)比較（例）Tab.2 Comparison of radiotherapy adverse reactions in two groups(case)

3 討論

目前，不能手術(shù)的晚期NSCLC的治療仍然是一個臨床難題，單純放療效果較差，中位生存期為8～10個月，5年生存率僅為2.0%～7.0%，治療失敗的主要原因為原發(fā)灶未控制和遠處轉(zhuǎn)移。因此，研究如何提高NSCLC的腫瘤局部控制率和降低遠處轉(zhuǎn)移率具有重要的臨床意義。同步放化療作為一種新的綜合治療模式在不能手術(shù)的Ⅲ期NSCLC治療中已嶄露頭角，并取得了令人矚目的療效。

改進放療技術(shù)、降低嚴(yán)重的放療反應(yīng)有可能是改善生存率的途徑之一[3]。局部腫瘤照射劑量不足是常規(guī)放療技術(shù)治療腫瘤失敗的原因之一，提高放射治療劑量，可提高局部控制率，部分研究顯示腫瘤局部控制者比未控制者轉(zhuǎn)移率低，生存率高[4]。

精確放療技術(shù)的實施是以精確的靶區(qū)勾畫、精確的計劃設(shè)計、精確的治療實施為基礎(chǔ)的，其中靶區(qū)勾畫是最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的一環(huán)[5]。18F-FDG-PET的臨床應(yīng)用為肺癌診斷和治療帶來重要意義。確定三維適形放療靶區(qū)時將CT掃描圖像和18F-FDG-PET代謝顯像相結(jié)合，必定會提高靶區(qū)精度，防止病灶遺漏或減少不必要的照射范圍。

本文研究了PET/CT定位指導(dǎo)的IMRT同步化療與常規(guī)放療的同步化療的比較，在近期療效上，本組資料中，實驗組有效率達到90.0%，明顯優(yōu)于對照組的有效率57.9%，說明PET/CT勾畫的靶區(qū)更準(zhǔn)確，腫瘤的劑量分布更均勻，達到了更好的治療效果。在遠期療效上，實驗組1、2年生存率分別為 76.6%、53.3%，對照組 1、2 年生存率分別為 65.8%、44.7%，實驗組生存率高于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與王穎杰等[6]報道的1年生存率67.0%大致相仿，長期生存率有待進一步隨訪。

有研究認(rèn)為同步放化療能提高局部控制率和生存率，且化療方案傾向于以順鉑為主要藥物，利用化療藥物的放療增敏作用來提高局部控制效果[7-8]，但同期放化療相應(yīng)的毒副作用也會增加。適形調(diào)強放療可以提高靶區(qū)劑量并降低靶區(qū)周圍正常組織的照射劑量[9-10]，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示白細胞降低、體重變化例數(shù)略多于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；皮膚反應(yīng)、放射性肺炎和放射性食管炎高于對照組（P＜0.05）?？梢哉J(rèn)為同步放化療治療局部晚期NSCLC可以相互增敏，提高了化療藥物和放射線對腫瘤細胞的殺傷作用，PET/CT定位的IMRT放射治療方案設(shè)計更加趨于精確，不僅可以縮小照射范圍、減輕放射損傷，也使提高局部治療劑量成為可能。

總之，PET/CT定位指導(dǎo)的IMRT同步化療與常規(guī)放療同步化療比較，近期療效和減少放療不良反應(yīng)的發(fā)生方面有明顯的優(yōu)勢，而其對生存率的影響，將需待更長時間的隨訪結(jié)果加以明確。

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