任 斌 ，陳來照 ，郭 濤

（1.山西醫(yī)科大學(xué)臨床系，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，山西太原 030001）

神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (neuron specific enolase，NSE)相對(duì)分子量為78 kD，是烯醇化酶的一種同工酶，特異性地存在于大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，是神經(jīng)元的標(biāo)志酶。在一些腦損傷性疾病中，如腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、癲癇等，都曾發(fā)現(xiàn)患者的血清和(或)腦脊液NSE濃度升高[1-5]。NSE作為判斷中樞神經(jīng)元損傷程度的重要參數(shù)，近年來受到了越來越多的臨床和科研工作者的關(guān)注。本文通過對(duì)出血性腦卒中患者發(fā)病早期的血清和腦脊液NSE水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測，觀察二者NSE水平的動(dòng)態(tài)變化及其關(guān)系，探討NSE在出血性腦卒患者病情發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2010年10月我院神經(jīng)外科收治的40例出血性腦卒中患者，其中，男20例，女20例；年齡40～84歲，平均(59.8±9.6)歲。全部病例均為首次發(fā)病，而且在起病24 h內(nèi)入院，診斷全部符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。排除合并有腦外傷、惡性腫瘤、繼發(fā)性腦出血（腫瘤出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等）、嚴(yán)重心功能不全及慢性腎衰、以及既往有腦中風(fēng)或癲癇病史者。各組之間性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 取材 40例患者均于入院24 h內(nèi)及第3、7、14 d的凌晨空腹采集外周靜脈血和腦脊液各2 ml，每一相對(duì)應(yīng)的血液和腦脊液標(biāo)本的采集時(shí)間相差不超過1 d。采集標(biāo)本后迅速常溫離心（3 000 r/min）10 min，分離后取上清液置于-80℃?zhèn)錂z，避免反復(fù)凍融。如有溶血標(biāo)本則棄之。

1.2.2 分組 所有患者入院后按格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）分為兩組：GCS 3～8分組和GCS 9～15分組。

以格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分(GOS評(píng)分)評(píng)定患者發(fā)病30 d時(shí)的預(yù)后：死亡，1分；植物人生存，長期昏迷，2分；重度病殘，需他人照顧，3分；中度病殘，生活能自理，4分；恢復(fù)良好，能正常生活，5分。GOS 1～3分為預(yù)后不良組，GOS 4～5分為預(yù)后良好組。

1.2.3 NSE檢測方法 應(yīng)用ELISA法檢測血清和腦脊液NSE濃度。NSE-ELISA試劑盒由上海領(lǐng)潮生物科技有限公司提供，采用長春賽諾邁德醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司提供的自動(dòng)酶標(biāo)分析儀SPR-960進(jìn)行檢測，嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書進(jìn)行操作，最后結(jié)果根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線換算成實(shí)際濃度。標(biāo)本均為復(fù)孔檢測。NSE單位為ng/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)在SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件下進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料的組間比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn)，兩兩比較用LSD或Dunnett T3。變量間相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)或Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清及腦脊液NSE變化規(guī)律

NSE水平在發(fā)病后的不同時(shí)間(24 h內(nèi)，第3、7、14 d)之間比較，第3天和第7天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），余各時(shí)間點(diǎn)相互間比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。出血性腦卒中患者發(fā)病早期（14 d內(nèi)）四個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清和腦脊液NSE的平均水平均于起病后3～7 d達(dá)高峰，7～14 d逐漸下降（表1、2）。

表1 各評(píng)分組不同時(shí)間點(diǎn)血清NSE的比較（±s，ng/ml）Tab.1 Comparison of serum NSE in different time points between the two GCS scores(±s，ng/mlm)

表1 各評(píng)分組不同時(shí)間點(diǎn)血清NSE的比較（±s，ng/ml）Tab.1 Comparison of serum NSE in different time points between the two GCS scores(±s，ng/mlm)

與 24 h 比較，*P＜0.001；與 3 d 比較，▲P＜0.001；與 7 d 比較，●P＜0.001。與 GCS 9～15 分組同一時(shí)間比較，☆P＜0.001

GCS評(píng)分 例數(shù)24 16血清NSE病程24 h 病程3 d 病程7 d 病程14 d 3～8 分9～15 分50.94±5.77☆26.73±7.35 97.83±7.88*☆39.58±9.53*92.57±10.19*☆36.86±8.01*67.30±15.27*▲●☆22.31±6.22*▲●

2.2 病情程度與血清及腦脊液NSE水平的關(guān)系

本次實(shí)驗(yàn)表明，無論是血清還是腦脊液，同一時(shí)間點(diǎn)，GCS評(píng)分不同組間NSE含量相比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），GCS 3～8 分組的平均水平高于 9～15 分組的平均水平，表明GCS評(píng)分越低，NSE含量越高（表1、2）。

表2 各評(píng)分組不同時(shí)間點(diǎn)腦脊液NSE的比較（±s，ng/ml）Tab.2 Comparison of CSF NSE in different time pointsbetween the two GCS scores(±s，ng/ml)

表2 各評(píng)分組不同時(shí)間點(diǎn)腦脊液NSE的比較（±s，ng/ml）Tab.2 Comparison of CSF NSE in different time pointsbetween the two GCS scores(±s，ng/ml)

與 24 h 比較，*P＜0.001；與 3 d 比較，▲P＜0.001；與 7 d 比較，●P＜0.001。 與 GCS 9～15 分組同一時(shí)間比較，☆P＜0.001

腦脊液NSE病程24 h 病程3 d 病程7 d 病程14 d GCS評(píng)分例數(shù)24 16 3～8分9～15分60.54±9.71☆31.98±10.84 109.80±8.67*☆52.57±10.81*102.47±9.96*☆46.88±9.26*79.91±13.36*▲●☆24.88±6.84*▲●

2.3 NSE與預(yù)后的關(guān)系

本次實(shí)驗(yàn)表明，同一時(shí)間點(diǎn)，不同預(yù)后組的血清及腦脊液NSE水平相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），預(yù)后不良組NSE水平高于預(yù)后良好組。預(yù)后不良組NSE平均水平在腦出血第3日出現(xiàn)驟升,且在第7日和第14日都保持較高水平,而預(yù)后良好組NSE水平曲線較預(yù)后不良組相對(duì)平坦（表3、4）。

表3 不同預(yù)后組血清NSE比較（±s，ng/ml）Tab.3 Comparison of serum NSE between the excellent and worse prognosis groups(±s，ng/ml)

表3 不同預(yù)后組血清NSE比較（±s，ng/ml）Tab.3 Comparison of serum NSE between the excellent and worse prognosis groups(±s，ng/ml)

與預(yù)后良好組同一時(shí)間比較，*P＜0.001

血清NSE病程24 h 病程3 d 病程7 d 病程14 d GOS評(píng)分 例數(shù)9 31預(yù)后不良預(yù)后良好56.69±4.16*36.77±11.97 104.94±5.72*65.70±28.50 103.53±6.09*57.47±28.84 84.16±3.97*39.18±19.26

表4 不同預(yù)后組腦脊液NSE比較（±s，ng/ml）Tab.4 Comparison of CSF NSE between the excellent and worse prognosis groups(±s，ng/ml)

表4 不同預(yù)后組腦脊液NSE比較（±s，ng/ml）Tab.4 Comparison of CSF NSE between the excellent and worse prognosis groups(±s，ng/ml)

與預(yù)后良好組同一時(shí)間比較，*P＜0.001

GOS評(píng)分 例數(shù)9 31腦脊液NSE病程24 h 病程3 d 病程7 d 病程14 d預(yù)后不良預(yù)后良好66.81±9.03*43.98±15.78 117.15±6.80*81.03±25.46 112.37±7.62*68.74±28.74 94.20±4.57*48.10±24.18

2.4 血清NSE值與腦脊液NSE值的關(guān)系

本試驗(yàn)表明，血清NSE與腦脊液NSE呈正相關(guān)（r=0.966，P＜0.05）。

3 討論

出血性腦卒中的基本病理變化為腦血管壁的粥樣硬化，纖維素樣變性、壞死，致使血管壁破裂，顱內(nèi)血腫形成，進(jìn)而破壞腦組織；出血及其周圍組織水腫可壓迫鄰近腦組織結(jié)構(gòu)，甚而發(fā)生腦疝，故該病具有較高的致殘率和死亡率。NSE是糖酵解途徑過程中的一種酸性蛋白酶，主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，對(duì)維持神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能起著極為重要的作用。由于不與肌漿蛋白結(jié)合，較易釋放，這為腦組織損傷后檢測血清及腦脊液中NSE的變化提供了依據(jù)[6-7]。當(dāng)缺血、缺氧、中毒或損傷時(shí)，由于神經(jīng)細(xì)胞膜完整性被破壞，NSE從缺血或壞死的細(xì)胞中釋放出來，致使腦脊液NSE增高，由于血-腦屏障的破壞，NSE進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)中，致使血NSE增高[8-9]。

3.1 NSE的變化機(jī)制

國外臨床研究發(fā)現(xiàn)[5，9]，腦卒中后患者血清NSE升高可出現(xiàn)兩個(gè)高峰：起病后24 h內(nèi)常有一短暫的升高，為初期腦神經(jīng)元損傷所致；第二個(gè)高峰出現(xiàn)在起病后72～96 h，恢復(fù)較緩慢，可維持?jǐn)?shù)天，為腦水腫及再灌注腦損傷所致。本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果表明，出血性腦卒中患者發(fā)病早期（14 d內(nèi)），四個(gè)時(shí)間點(diǎn)NSE的平均水平于起病后3～7 d達(dá)高峰，這與以上的研究結(jié)果相吻合。研究還發(fā)現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展、不同的病情程度，GCS評(píng)分不同的患者血清和腦脊液NSE水平均于發(fā)病后7～14 d逐漸下降，NSE出現(xiàn)先升高后逐漸下降的過程，原因可能為，⑴NSE升高的原因：①腦卒中后早期，全身的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)致使交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，血管收縮，從而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞受損，膜崩解，大量NSE從細(xì)胞內(nèi)逸出釋放入腦脊液及血液。②腦卒中后血-腦屏障受損，NSE可通過受損的血-腦屏障漏至血液中，這已被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)[10]。③血腫的直接壓迫，顱內(nèi)高壓以及腦水腫可致缺血性腦損傷的級(jí)聯(lián)反應(yīng)惡化，從而加重腦卒中的原發(fā)損傷，導(dǎo)致大量神經(jīng)元壞死，引起或加重遲發(fā)性神經(jīng)元損傷。④血腫內(nèi)破碎紅細(xì)胞的降解產(chǎn)物，血紅蛋白的分解產(chǎn)物以及炎性介質(zhì)等的毒性作用，均可致Ca2＋超載、自由基連鎖反應(yīng)加重[11-13]。⑵下降的原因：①腦卒中后機(jī)體出于應(yīng)急反應(yīng)，通過各種途徑使NSE的來源減少，并清除壞死神經(jīng)元釋放的NSE，使NSE濃度下降。②在缺血、缺氧狀態(tài)下，由于神經(jīng)元進(jìn)行糖酵解，NSE消耗增加。③早期壞死神經(jīng)元的NSE可能已經(jīng)釋放殆盡[14]。④隨著病情進(jìn)展，腦水腫在逐漸減輕甚至消退，腦組織的側(cè)支循環(huán)也逐步建立起來，出血所致的損傷逐漸趨于穩(wěn)定甚至好轉(zhuǎn)，腦卒中患者開始進(jìn)入恢復(fù)期，其血中NSE水平開始逐漸下降。因此，我們認(rèn)為對(duì)出血性腦卒中患者早期檢測其血清和 （或）腦脊液NSE能反映腦組織的損傷程度，NSE水平的動(dòng)態(tài)變化可以有效地反映卒中后患者的病理生理變化，幫助了解腦原發(fā)性和繼發(fā)性損害的情況。Marchi等[15]也贊同這一觀點(diǎn)。

3.2 NSE與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系

血清NSE是急性腦血管病患者病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)，可以提示腦損傷的嚴(yán)重程度并決定患者的預(yù)后[16-17]。Cun ningham等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，出血后1周內(nèi)血清NSE濃度較對(duì)照組明顯升高，升高的程度與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。本次實(shí)驗(yàn)對(duì)GCS評(píng)分不同的兩組患者同一時(shí)間點(diǎn)的腦脊液和血清NSE值分別進(jìn)行了比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。這表明同一時(shí)間點(diǎn)，患者病情越重，GCS評(píng)分越低，NSE含量就越高。可見，出血性腦卒中患者發(fā)病早期，病情越重，死亡崩解的神經(jīng)元越多，血-腦屏障受損程度越高，神經(jīng)元釋放入腦脊液和血的NSE就越多，腦脊液和血清中NSE含量就越高。因此，我們有理由認(rèn)為出血性腦卒中不僅有NSE的升高，NSE的高低也反映了腦組織被破壞的程度和病情的嚴(yán)重程度。

本實(shí)驗(yàn)亦表明NSE與患者病情的預(yù)后有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組病例血清和腦脊液NSE水平在病程各時(shí)間點(diǎn)均較預(yù)后良好組增高，而且在病程第7、14天仍維持在較高水平，曲線增長幅度較大，而預(yù)后良好組的曲線相對(duì)較平坦，說明預(yù)后不良組患者此時(shí)的繼發(fā)性神經(jīng)元損傷較重，可能遺留有重度殘疾。此表明，NSE水平在一定程度上能夠提示出血性腦卒中患者的早期預(yù)后，病程中NSE明顯增高者，病情兇險(xiǎn)，如果NSE持續(xù)維持在較高水平，則臨床預(yù)后不佳。與國內(nèi)學(xué)者報(bào)道的結(jié)果基本一致[19-20]。

因此，NSE有可能作為藥物設(shè)計(jì)的潛在靶點(diǎn)，成為治療出血性腦卒中的有效途徑。病程中對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測有利于醫(yī)師及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估腦實(shí)質(zhì)被破壞的程度，提示患者的病程轉(zhuǎn)歸，以便及時(shí)地進(jìn)行臨床干預(yù)。

3.3 出血性腦卒中患者血清與腦脊液NSE的關(guān)系

血液在血管系統(tǒng)內(nèi)不斷的循環(huán)流動(dòng)，是內(nèi)環(huán)境中最活躍的部分，能夠通過溝通各部分組織液與外環(huán)境的交通來進(jìn)行物質(zhì)交換，因而人體各系統(tǒng)、組織、器官的病變可以在血液中得到反映。腦脊液主要由腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢組織產(chǎn)生，經(jīng)循環(huán)回流入血液的靜脈竇，它在不斷地產(chǎn)生，又不斷地被吸收回流，由此循環(huán)反復(fù)，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)起著支持保護(hù)的重要作用。血腦屏障在維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理狀態(tài)方面起到了重要的生物學(xué)作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病常引起血-腦屏障結(jié)構(gòu)和功能的劇烈變化，致使血-腦屏障通透性增加。因此，血液的變化在一定程度上能夠反映腦脊液的變化，而腦脊液的變化也能夠反映血液的改變。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)元壞死、崩解后，NSE可以自胞質(zhì)釋放入腦脊液，并通過受損的血-腦屏障漏至血液中[8]。本次實(shí)驗(yàn)表明，出血性腦卒中患者同一時(shí)間點(diǎn)各自的血清和腦脊液NSE呈正相關(guān)，提示當(dāng)腦組織發(fā)生出血性損害時(shí)，不僅腦實(shí)質(zhì)遭到了破壞，使得腦脊液中NSE升高；同時(shí)血-腦屏障也受到了損傷，致使血清中NSE也升高，說明血清NSE水平在一定程度上能夠間接反映腦脊液NSE的變化，這與以上的研究相一致。研究還發(fā)現(xiàn)同一時(shí)間點(diǎn)的腦脊液 NSE 較血清 NSE 高（P＜0.05），這種差異可能是由于不同病變部位神經(jīng)元的易損性不同，距蛛網(wǎng)膜下腔的遠(yuǎn)近不同，以及釋放出的NSE被局限或被消耗等影響因素造成[21]。

綜上所述，出血性腦卒中患者的血清和（或）腦脊液NSE為判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度提供了定量信息。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血清和（或）腦脊液NSE水平變化不僅對(duì)出血性腦卒中患者病情的評(píng)估有幫助，對(duì)疾病預(yù)后、指導(dǎo)治療及療效觀察也有一定的意義，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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