申小勤，欒春梅

（南通大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院麻醉科，江蘇泰州 225300）

硬膜外鎮(zhèn)痛藥配伍局麻藥，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，效果較為滿意[1]。酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因，分別作為新型的混合型阿片受體激動(dòng)藥與長效酰胺類局麻藥，其用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性還需明確。為此，本研究比較不同濃度的酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，以分析其最佳劑量與副作用，為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2009年6月～2010年6月間主動(dòng)要求行分娩鎮(zhèn)痛、健康、單胎、足月臨產(chǎn)初產(chǎn)婦100例隨機(jī)分成4個(gè)治療組。兩組產(chǎn)婦無產(chǎn)科合并癥，無陰道分娩禁忌證以及硬膜外麻醉禁忌證，年齡、體重、孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

觀察組待產(chǎn)婦在宮口開2～3 cm時(shí)，先行陰道檢查無異常，由麻醉醫(yī)師選擇L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外腔穿刺并向頭側(cè)置管3～4 cm，回抽無返流后注入1.3%鹽酸利多卡因3 ml，嚴(yán)密觀察5 min無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后，首次注入配置的麻醉混合液5 ml[A組：50 ml中含1.192%甲磺酸羅哌卡因（山東魯抗）7.5 ml、酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞）1 mg，即終濃度為0.178 8%甲磺酸羅哌卡因和0.002%酒石酸布托啡諾；B組：50 ml中含1.192%甲磺酸羅哌卡因7.5 ml、布托啡諾2 mg；C組：50 ml中含1.192%甲磺酸羅哌卡因7.5 ml、布托啡諾3 mg；D組：50 ml中含 1.192%甲磺酸羅哌卡因7.5 ml]。將導(dǎo)管連接于微電腦自控輸注泵，以后視產(chǎn)婦疼痛情況，通過此泵酌情追加劑量。PCEA選用LCP模式（即負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛量）：持續(xù)劑量5 ml/h，自控量為單次4 ml，鎖定時(shí)間15 min。宮口開全停止自控輸注泵。

表1 四組一般情況比較Tab.1 The general conditions comparison of four groups

1.3 觀察項(xiàng)目

①觀察產(chǎn)婦血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每隔30 min記錄1次。②鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評(píng)分（VAS），0～10分。產(chǎn)婦疼痛開始緩解時(shí)間（T1）、疼痛完全緩解持續(xù)時(shí)間（T2）。③胎心監(jiān)護(hù)儀檢測宮縮及胎心變化。④產(chǎn)程圖記錄產(chǎn)程。⑤記錄分娩方式，新生兒Apgar評(píng)分。

1.4 注意事項(xiàng)

①必須開放靜脈后方可進(jìn)行麻醉操作。②觀察血壓、心率、呼吸等生命體征。③椎管內(nèi)麻醉時(shí)嚴(yán)格無菌操作。④預(yù)先準(zhǔn)備搶救藥品及器具。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

四組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前均感覺到中重度的疼痛，VAS評(píng)分間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎮(zhèn)痛后第一、二和三產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果都比較滿意，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。隨著布托啡諾濃度的提高T1逐漸縮短，與D組比較，B、C組T1明顯縮短。隨著使用布托啡諾劑量的增加T2延長，與D組比較，B、C組T2明顯延長，見表3。

表2 四組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s，分）Tab.2 The VAS scores at different time in four groups（±s，scores）

表2 四組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s，分）Tab.2 The VAS scores at different time in four groups（±s，scores）

組別 鎮(zhèn)痛前 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程A組B組C組D組8.26±1.23 8.15±1.12 8.23±1.67 8.21±1.54 3.62±1.22 3.90±1.30 3.98±1.92 4.36±1.76 4.12±1.27 4.17±1.38 4.22±1.64 4.56±1.59 2.35±1.16 2.22±1.11 2.42±1.25 3.70±1.42

表3 四組 T1與T2時(shí)間（±s，min）Tab.3 T1 and T2 in four groups（±s，min）

與D組比較，*P＜0.05Compared with D group，*P＜0.05

組別 T1 T2 A組B組C組D組14.32±4.24 10.21±3.22*8.12±3.20*18.66±3.79 104.06±11.27 145.56±14.12*185.32±14.54*94.54±9.43

2.2 產(chǎn)程情況、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分

與D組比較，A、B、C三組的第一、第二、第三產(chǎn)程四組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組分娩方式及新生兒娩出后的Apgar評(píng)分比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.3 不良反應(yīng)情況

隨著布托啡諾劑量的增加嗜睡的發(fā)生率增加，A組和D組未見嗜睡，B組中有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)嗜睡，而C組有4例產(chǎn)婦出現(xiàn)嗜睡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有產(chǎn)婦均易被喚醒。四組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)高血壓、惡心嘔吐和瘙癢癥。

表4 產(chǎn)程情況、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分Tab.4 The time of labor course，mode of delivery and Apgar scores

3 討論

理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備以下特征:對(duì)母嬰影響小，易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要；避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程；必要時(shí)滿足手術(shù)的需要[2]。芬太尼聯(lián)合鹽酸羅哌卡因廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，可產(chǎn)生協(xié)同作用，減少各自用藥量，從而降低不良反應(yīng)[3]。酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因，分別作為新型的混合型阿片受體激動(dòng)藥與長效酰胺類局麻藥，其用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床有效性和安全性有待進(jìn)一步評(píng)估[4-5]。為此，本研究比較不同濃度的酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，以尋求布托啡諾的最適濃度。

布托啡諾屬于嗎啡喃的衍生物，一種高選擇性的κ受體激動(dòng)劑，部分拮抗μ受體，對(duì)σ受體幾乎沒有作用[6]。該藥能有效地減輕中度及重度疼痛，鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5～8倍，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜作用，很少出現(xiàn)欣快及不愉快的感覺。布托啡諾主要用于術(shù)后中度和重度疼痛，其不良反應(yīng)主要有嗜睡、頭昏、惡心、嘔吐等。甲磺酸羅哌卡因是一種通過更改酸根研制出的新型國產(chǎn)長效酰胺類局麻藥，是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根替換成甲磺酸根研制成的，其起局麻藥作用機(jī)制的陽離子與鹽酸羅哌卡因產(chǎn)生局麻藥機(jī)制的陽離子相同，故其藥理作用與鹽酸羅哌卡因相同[7]。其對(duì)感覺神經(jīng)纖維具有較高的選擇性，鎮(zhèn)痛作用明顯，較少發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)；低濃度時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離程度高，故適用于硬膜外鎮(zhèn)痛[8]。本研究表明，不同濃度的酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果較明顯。同時(shí)四組之間在鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式及新生兒Apgar評(píng)分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明其對(duì)產(chǎn)婦與新生兒影響小。此外，筆者發(fā)現(xiàn)，硬膜外給藥0.178 8%甲磺酸羅哌卡因加0.004%或0.006%布托啡諾比單獨(dú)用羅哌卡因鎮(zhèn)痛的T1更快，而T2更長。進(jìn)一步的不良反應(yīng)觀察發(fā)現(xiàn)，隨著布托啡諾劑量的增加嗜睡的發(fā)生率增加，A組和D組未見嗜睡，B組中有1例產(chǎn)婦出現(xiàn)嗜睡，而C組有4例產(chǎn)婦出現(xiàn)嗜睡，說明0.006%布托啡諾增加產(chǎn)婦嗜睡的發(fā)生率。四組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐等。因此，硬膜外給藥0.004%布托啡諾與0.1788%甲磺酸羅哌卡因是分娩鎮(zhèn)痛的最佳劑量。

綜上所述，0.004%布托啡諾與0.178 8%甲磺酸羅哌卡因是分娩鎮(zhèn)痛的最佳劑量，能產(chǎn)生更快的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和延長完全鎮(zhèn)痛時(shí)間，對(duì)母嬰安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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